Границы в психоанализе

     Ситуация взаимодействия обычного аналитика и обычного пациента – это социальная ситуация, но весьма специфическая. В этой социальной ситуации намеренно отвергается ряд обычных правил, согласно которым происходят двусторонние взаимоотношения – в частности, организованный процесс контакта глаз при диалоге, всепроникающее цензурирование тех мыслей, которые могут помешать рациональной коммуникации и взаимодействию, обычная лицемерная любезность. Аналитическая ситуация вписана в определенные границы, если понимать под границами неизменные базисные элементы или принципы организации, определяющие конкретное социальное событие и отличающее его от других событий. Аналитические границы сознательно и бессознательно конструируются главным образом аналитиком. Сюда включается офис, регулярность ограниченных по времени встреч и т.д. Более бессознательные элементы включают в себя конкретную позицию аналитика, его манеру, подход и т.д. Анализанд неизбежно присоединяется к аналитику – опять же, по большей части бессознательно – в построении и разработке этих границ. Два человека начинают разделять свои ожидания, понимание, символические слова и метафоры.

    Аналитические границы определенно неравновесны. Т.е. аналитик и пациент играют различные роли и выполняют различные функции. Но каждый должен с определенной настойчивостью принимать и удерживать границы и создающие их правила. С точки зрения аналитика, он имеет стратегию и разрабатывает тактику; это дает ему гораздо больше возможностей сознательного выбора, чем имеется у анализанда. Например, он решает, когда интерпретация нужна, а когда – нет. С другой стороны, изначальная стратегия и тактика пациента, на бессознательном уровне направленные на избегание боли, поддержание невротических защит и поиск инфантильного удовлетворения теперь в значительной степени фрустрируются. Но постепенно почти незаметно они начинают напоминать, по крайней мере частично, стратегию и тактику аналитика.

    От пациентов ожидается, что во время терапии они будут регрессировать, развивать трансферы и сопротивления. Терапевт может молча отмечать сходные преходящие реакции у себя и молча анализировать их. Также предполагается, что время от времени в аналитических рамках аналитик для пациента станет играть роль его родителей или других значимых людей. Любой терапевт осознает, что за пределами границ анализа он не является родителем пациента, его любовником, зеркальными отражениями или желательными частями их личности. Хотя аналитик временно и в определенных рамках воспринимается пациентом как его родитель и выдает аутентичные отклики, тем не менее терапевт знает, что он является человеком, участвующим в такой нетривиальной игре. Даже внутри этих границ аналитик не ведет себя как родитель; он не станет игнорировать пациента, награждать его, льстить, давать указания, запрещать, ссориться с пациентом и т.д. Терапевт не ведет себя так же, как его любовники, враги, друзья, сиблинги, как он сам и как некоторые его части. Терапевт ведет себя как аналитик. Аналитик, действительно обращающийся с пациентами как с детьми – такое же бедствие, как и аналитик, обращающийся со своими детьми, как с пациентами.   

     Некоторые пациенты способны по тем или иным причинам придерживаться явных и неявных правил аналитических рамок, не испытывая особых сложностей – за исключением, конечно, правила свободных ассоциаций. Но неудачи в исполнении этого последнего правила помогают им понять, что их сопротивления – это сопротивления самим себе, и их также важно, а иногда и более важно, анализировать как и все остальное. Пациенты такого рода считаются «хорошими пациентами». Способность наблюдать и оставаться в рамках допустимого поведения в аналитической ситуации – наиболее значимый элемент в вопросе анализируемости.

       Те пациенты, кто не способен придерживаться правил, кто считает, что определенные правила существуют лишь для других людей, вынуждают аналитика беспокоиться о границах, иначе анализ будет разрушен. Или, если такое разрушение уже происходит, аналитик старается, по мере возможности, его исправить. Целью аналитика является сохранение аналитической позиции, интерпретация сопротивлений и избегание, по возможности, неаналитических интервенций. Однако, у каждого аналитика есть свои пределы. Например, он будет продолжать свою деятельность лишь до тех пор, пока ему платят.

      Пациенты, постоянно нарушающие аналитические границы, считаются «сложными». Требуется много работы для распознавания причин отыгрывания пациента: возможно, он отказывается платить или пропускает сессии, ведет себя самодеструктивно за пределами лечения или разрушает возможность аналитической работы. Иногда аналитику приходится временно оставлять аналитические рамки, чтобы сохранить возможность работы. Иногда он вынужден прибегать, скорее, к психотерапевтическим, нежели к психоаналитическим мерам, надеясь, что позже отклонения от психоаналитической техники можно будет анализировать.

   Таким образом, границы, существующие в психоаналитической практике, можно описать как внешние и как внутренние.

К внешним границам психоанализа, прежде всего, относится сеттинг, т.е. определенное место, пространство, время, длительность встреч, использование кушетки и стоимость терапии.

Под внутренними границами понимаются границы терапевтического взаимодействия внутри пары терапевт-пациент и эмоциональные границы в общении между двумя отдельными людьми. Основанием этому служит тот факт, что у каждого терапевта существуют свои личностные границы, связанные с его собственной индивидуальной историей и терапевтические границы, зависящие как от индивидуальных особенностей терапевта, так и от его опыта, теоретического багажа и предпочтений. Точно так же и пациент имеет свои ограничения на то, до какой степени он может позволить себе быть пациентом и личностные границы, связанные со степенью патологии, здоровыми ресурсами и прочими аспектами, позволяющими или мешающими ему принять помощь.

Все три вида границ (внешние границы, внутренние границы терапевта и внутренние границы пациента) взаимозависимы и в значительной степени влияют друг на друга.

  Во-первых, частота встреч влияет на степень регресса пациента, что приводит к тому, что в классическом психоанализе при принятой в нем высокой частоте и достигаемой при этом глубокой степени регресса, внутренние границы пациента размываются, но, зато, терапевт при этом обязан довольно жестко держать свои внутренние границы, соблюдая принципы нейтральности, абстиненции и инкогнито. Таким образом, мы видим, как внешние границы могут влиять на внутренние.

  Во-вторых, степень установленности границ у пациента, т.е. степень его патологии, влияет на сеттинг (внешние границы) и технику терапевта, т.е. на внутренние границы последнего.

   И, наконец, степень установленности и гибкости внутренних границ терапевта влияет на степень его приверженности к тем или иным правилам практикуемой техники и величину спектра проблем, с которыми он способен работать.

    Любое несанкционированное нарушение каких бы то ни было (внешних или внутренних) и чьих бы то ни было (пациента или терапевта) границ является нарушением и должно быть обязательно проанализировано. Единственным терапевтическим нарушением внутренних границ пациента является интерпретация, сопровождающаяся, как правило негативным аффектом. Своего рода анастезией при этом должна являться атмосфера принятия и поддержки, наличие рабочего альянса.

     Пациент может нарушать как внешние, так и внутренние границы терапии. К нарушению внешних границ относятся любые нарушения сеттинга. А такие, как, например, прямые вопросы, касающиеся личности аналитика, относятся к нарушению внутренних границ терапевта. Бессознательным нарушением границ аналитика также является ситуация проективной идентификации.

     Если терапевт осознает, что его границы или границы терапии в виде сеттинга нарушаются, он может работать с этим способом, наиболее терапевтичным с его точки зрения в данной ситуации. Если же терапевт не замечает нарушений границ, то, скорее всего, либо границей станет прерывание терапии, либо анализ рискует превратиться в бесконечный.

   Терапевт, в свою очередь, тоже может нарушить границы пациента. Это случается в ситуации отреагирования контрпереноса, которое может быть как осознанным, так и бессознательным (в результате «слепого пятна»).

    Среди нарушений границ со стороны аналитика встречаются относительно безвредные и, возможно, даже полезные переходы границ. Так бывает, когда терапевт ловит себя на том, что отошел от аналитических правил, и далее обсуждает этот факт с пациентом, анализируя ситуацию. Случаи же, когда аналитик не осознает своего отыгрывания и, естественно, эта ситуация не анализируется, пациенту тем самым может быть причинен значительный вред.

    В целом же, можно сказать, что, чем более нарушен пациент, тем большая ответственность за установление и поддержание границ терапии лежит на аналитике и, наоборот - чем более зрелым Эго обладает анализанд, тем с большим успехом он сам может позаботиться о границах терапии.