Окончание терапии и последующий контакт

 

  Психоаналитическая терапия в большинстве случаев проводится при условии, что дата ее окончания в большинстве случаев точно определена быть не может. Терапевт обычно объясняет пациенту, что его лечение продолжится столько, сколько необходимо для выявления и разрешения внутренних бессознательных конфликтов пациента, пока он сам не поймет, как действует его психика. Курс лечения может продолжаться несколько лет.

    Однако, все же наступает время, когда как аналитик, так и его пациент соглашаются в том, что пора заканчивать лечение.

    В разное время психоаналитики отмечали различные критерии окончания психоаналитического лечения. З.Фрейд определял целью терапии способность пациента к любви и работе. К этому критерию в последующее время добавились следующие:

- разрешение трансферного невроза (в случае классического анализа),

- исчезновение или облегчение симптомов пациента (психодинамическая терапия),

- улучшение отношений с другими людьми,

- более или менее адекватно описанная история жизни,

- достижения в развитии, соответствующие данному возрасту,

- понимание пациентом своих защитных механизмов,

- понимание пациентом своих характерных трансферных реакций,

- способность переживать и удерживать эдипальный трансфер,

- смягчение ригидного жесткого осуждающего Супер-Эго,

- надежное установление способности к выбору,

- способность к искренним отношениям с терапевтом,

- способность переживать негативный трансфер,

- способность к самоанализу,

- способность к одиночеству.  

В 1985 г. На семинаре по повторному анализу было сказано, что анализ никогда не заканчивается. «Развитие, которому способствует сам анализ и последующие жизненные переживания, вызывают нескончаемую работу разрешения конфликтов.»

  Фаза окончания происходит, обычно, в два этапа. Первый заключается в том, что аналитик и пациент приходят к взаимной договоренности об окончании, а второй собственно в установлении самой даты.

    Существуют четыре главные задачи, стоящие перед пациентом и аналитиком в ходе завершающего этапа лечения.

    Пациент в этот период подводит итоги терапии, переживает на своем опыте и овладевает чувством разлуки и утраты, вновь переживает на своем опыте и вновь овладевает трансфером, начинает самоанализ.

     Совместно аналитик и пациент определяют разочарования, границы и неудавшиеся аспекты терапии, обсуждают возможность повторного лечения в будущем, обсуждают планы на будущее.

     В психоаналитической терапии, в следствие более редких встреч в отличие от психоанализа, времени на окончание бывает гораздо меньше и, следовательно, нет возможности детально проработать все чувства, фантазии и страхи, возникающие в процессе окончания терапии.

   Надо помнить, что часто пациенты используют психотерапию, а не психоанализ по своим внутренним причинам, не связанным с проблемами с деньгами или со временем. Например, пациенту может не доставать психических способностей для глубокого самоисследования. Такой пациент будет переживать лечение в относительно конкретных терминах ориентации на цели. Его будет интересовать результат здесь и сейчас. Окончание в данном случае будет выглядеть ложно гладким, и только терапевт может знать, насколько пациент к нему привязан.

  В случае, когда проблемные области пациента ограничены и существуют в окружении адаптивного психического функционирования, полный анализ вообще не нужен. В таком случае возможно формирование глубокой реальной привязанности к терапевту и наличие всего диапазона невротических реакций покинутости. После окончания терапии ее достижения продолжают прогрессировать.

   Когда пациент слишком нарушен для анализа (не переносит фрустрации или не выносит близости), окончание терапии не происходит никогда. В этом случае лучше, если терапевт все время находится под рукой и расставания навсегда не происходит.

  Одной из черт, отличающих психоанализ от психоаналитической терапии, является различие в том, как именно пациент интернализует терапевта и процесс. В случае психотерапии пациент сохраняет живые воспоминания о лечении, скорее, как о событии, чем, как о переживании. После окончания лечения он использует терапевта как доступный интроект. Пациент же анализа часто плохо помнит лечение. Этот факт отражает не только меньшую конкретность целей, но и большую степень интернализации аналитика как доступной части самого себя, что ведет к более интегрированному поведению.

  Одной из важных особенностей процесса окончания является то, что во время расставания и в течение некоторого времени после него некоторые симптомы пациента возвращаются. Пациенты обычно реагируют на окончание соответственно смыслу, которое оно для них имеет (сепарация, эдипальный триумф, нарциссическое разочарование, свобода от ограничений Супер-Эго и др.). Если окончание воспринимается как потеря, то дисфорический аффект способствует регрессии, уровень тревоги повышается, вследствие чего пациент принимает защитные меры от сепарации и вновь формирует симптом так, как он делал это раньше.

   Существует ряд рекомендаций, выполнение которых позволяет пройти период окончания терапии в оптимальном режиме. Для процесса окончания следует отводить несколько сессий, причем, чем более длительным было лечение, тем больше времени следует на него потратить. Рекомендуется тщательно проанализировать фантазии и чувства пациента, связанные с окончанием, обозначить разочарования и неудавшиеся аспекты терапии, обсудить возможность повторного лечения в будущем.

  В те времена, когда психоанализ только начинал свое развитие, считалось, что после завершения терапии аналитик и пациент больше никогда не должны встречаться, т.к. «в анализе мы регулярно преуспеваем в том, чтобы заместить обычный невроз пациента трансферным неврозом, от которого его можно вылечить с помощью терапевтической работы. Окончание будет просто отражать тот факт, что реконструкция завершена и пациент исцелен. Конечно, нет никаких оснований для дальнейшего контакта между пациентом и терапевтом» или: «…идеальный случай в аналитической практике в отличие от медицинской приводит к тому, что с пациентом больше не встречаются, наилучшее же лечение – это когда о пациенте больше не слышат».

  В 1937 г. В работе «Анализ конечный и бесконечный» З.Фрейд писал о том, что «мы не всегда достигаем своей цели в полном объеме, т.е. не достигаем ее достаточно тщательно и… части старых механизмов остаются незатронутыми работой анализа», из чего следует, что пациенту может потребоваться дополнительная помощь.

  Позже, в 1960-1970 г.г. аналитики пришли к мнению, что трансферы не разрешаются, а модулируются. Кроме того, всегда присутствуют существенные остаточные трансферы, но пациенты в результате терапии становятся способны гораздо более эффективно с ними справляться.

В настоящее время большинство аналитиков структурируют окончание таким образом, чтобы последующий контакт с пациентом зависел от потребности пациента в дополнительной аналитической помощи. Это позволяет продлить рабочий альянс, способствует поддержанию результатов и продолжению работы самоанализа.