Критерии диагностики и эпидемиология

В 1930 г. выдающийся немецкий психиатр Курт Шнайдер свел все продуктивные симптомы при шизофрении в пять больших групп, назвав их симптомами первого ранга, т. е. наиболее значи­мыми для клинической диагностики шизофрении. К симпто­мам первого ранга, по К.Шнайдеру, относятся: 1) откры­тость мыслей или ощущение того, что мысли слышны на рас­стоянии; 2) чувство отчуждения или ощущение того, что мысли,

47

побуждения и действия исходят из внешних источников и не при­надлежат больному; 3) чувство воздействия или ощущение того, что мысли, чувства и действия навязаны некими внешними си­лами, которым необходимо подчиниться; 4) бредовое восприятие или организация реальных восприятий в особую систему, приво­дящую к ложным выводам и конфликтам с действительностью; 5) слуховые галлюцинации — ясно слышимые голоса, исходящие изнутри головы (псевдогаллюцинации), комментирующие дей­ствия или произносящие мысли больного, при этом больной может слышать короткие или длинные фразы, невнятное бормо­тание, шепот. К симптомам второго ранга К. Шнайдер отнес менее характерные, но также значимые симптомы (другие типы галлюцинаций, растерянность, биполярные аффективные про­явления и т.д.), позволяющие поставить диагноз даже в отсутствии симптомов первого ранга. Выделенные К. Шнайдером симптомы во многом остаются базой для выделения критериев диагно­стики шизофрении в современных руководствах,

В 1958 г. другой немецкий психиатр Клаус Конрад подробно описал течение и стадии шизофрении, обратив внимание коллег на связь симптоматики и длительности заболевания, тем самым подтолкнув к более тщательному исследованию типов течения. С именем К. Конрада связана также известная концепция редукции энергетического потенциала — утраты волевого, произвольного начала, пассивности и ригидности, свойственной этим больным.

Проблема типов течения шизофрении подробно разрабатыва­лась в отечественной психиатрии. Так, Д. Е. Мелехов выделял злокачественные и медленно прогредиентные, а также активно прогредиентные формы с затяжным течением (Мелехов Д. Е. — 1963). Исследования типов течения шизофрении были продолже­ны в Центре психического здоровья РАМН под руководством А.В.Снежневского в 1960—1980-е гг. (Наджаров Р.А., Смуле-вич А. Б. — 1983). В рамках школы А. В. Снежневского была вы­двинута гипотеза, соединяющая симптоматические критерии и критерии течения. Согласно этой гипотезе определенным вари­антам течения процесса свойственны специфические симптома­тические картины. «Условно патогномичными стали считаться не отдельные признаки, а типы динамических характеристик и более или менее устойчивые для отдельных этапов заболевания сочета­ния симптомов, каждого из которых в отдельном случае может и не быть. Вот почему диагностика этого заболевания до сих пор остается спорной и во многом продолжает определяться теорети­ческими положениями отдельных школ» (Попов Ю. В., Вид В. Д. — 1999).

Современная классификация МКБ-10 представляет собой определенный компромисс между различными школами и моде­лями.

48

Хотя диагноз шизофрении, как и любого другого психическо­го расстройства, может поставить только врач, клинический психолог должен хорошо представлять себе критерии диагности­ки и основные симптомы психических расстройств.

В МКБ-10 шизофрения имеет код F20 и ей соответствует ряд разных по значимости критериев:

а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радио­
вещание (открытость);

б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо от­
носящийся к движениям тела или конечностей, к мыслям, дей­
ствиям или ощущениям, бредовое восприятие;

в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой комментарий
поведения больного или обсуждение его между собой; другие типы
галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны
для данной культуры и совершенно невозможны по содержанию,
такие как идентификация себя с религиозными или политиче­
скими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях
(например, о возможности управлять погодой или об общении с
инопланетянами);

д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопро­
вождаются нестойкими или полностью сформированными бре­
довыми идеями без четкого эмоционального содержания, или
постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться еже­
дневно в течение недель или даже месяцев;

ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, за­
стывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

з) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бед­
ность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных
реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и
снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным,
что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептиче­
ской терапией;

и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправлен­ностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

Для использования критериев при постановке диагноза дают­ся дополнительные указания в МКБ-10.

Течение заболевания обнаруживает большое многообразие и никоим образом не означает неизбежное хроническое развитие или нарастающий дефект. В некоторых случаях выздоровление может быть полным или почти полным. В МКБ-10 выделяется пять основных форм шизофрении: параноидная, гебефренинеская, кататоническая, недифференцированная и простая.

49

Знаком F21 кодируются шизотипинеские расстройства, ко­торые соответствуют вялотекущей или малопрогредиентной шизо­френии в отечественном варианте классификации МКБ-9. Ши­зотипинеские расстройства обладают многими характерными чертами шизофренических расстройств и, по-видимому, генети­чески с ними связаны. Эти расстройства характеризуются чуда­коватым поведением, аномалиями мышления и эмоций, как при шизофрении, хотя ни на одной стадии их развития комбинации вышеперечисленных симптомов (галлюцинаторных, бредовых, грубых поведенческих) не наблюдаются. Примером шизотипиче-ского расстройства может служить жизнеописание известного детского писателя Д.Хармса.

Распространенность шизофрении составляет 1 — 2 % в общей популяции. Число больных растет пропорционально росту на­селения планеты и с 1985 по 2000 г. возросло на 30 %. Общее число выявленных больных в мире 45 миллионов, ежегодно за­болевает шизофренией 4,5 миллиона человек. Шизофрения вхо­дит в 10 основных причин нетрудоспособности в мире, уровень смертности больных значительно выше среднего и связан, как правило, с неблагоприятным течением соматических заболеваний и суицидами. Она примерно одинаково часто встречается у муж­чин и женщин, но средний возраст начала заболевания у женщин несколько выше. У мужчин первый приступ наблюдается около 20 лет, а к 30 годам имеются уже явные признаки заболевания. Имеются данные, что шизофренией чаще болеют малообеспечен­ные слои городского населения, и что она значимо реже встреча­ется в сельской местности.

Эпидемиологические данные во многом определяются диа­гностическими критериями. В отечественной психиатрии эти критерии достаточно длительное время не совпадали с междуна­родными и диагноз «шизофрения» ставился значительно чаще, чем в других странах (Савенко Ю.С., Виноградова Л. Н. — 1996). Отчасти это было связано с идеологизацией психиатрии в совет­ское время и использованием ее в немедицинских целях (см.: Podrabinek А. — 1980). Как отмечают Ю. С. Савенко и Л. Н. Вино­градова (1996), в 1989—1990 гг. с психиатрического учета было снято около 2 миллионов человек, что говорит о принципиальном пересмотре критериев диагностики в послесоветское время. В на­стоящее время с переходом на критерии МКБ-10 группа заболе­ваний, относимых к шизофрении, существенно сужена.

* * *

Итак, многие споры в современном научном сообществе восходят к взглядам Э. Крепелина и Е. Блейлера, при этом исследователи в большинстве своем склоняются к выводу Е. Блейлера о том, что «ши-

50

иофрения представляет собой неоднородную группу заболеваний различной этиологии, с различной предрасположенностью к разным провоцирующим факторам...» (Шейдер Р. — 1998. — С. 395). Вместе с тем ведущая роль биологических факторов в возникновении шизо­френических психозов, которую подчеркивал Э.Крепелин, также не вызывает сомнений у большинства современных исследователей.

Биологической модели Э. Крепелина уже в начале прошлого века противостояли первые психогенетические модели шизофрении 3. Фрейда и его последователей. Попытка Э. Блейлера синтезировать психологический и биологический подходы к шизофрении предше­ствовала современной тенденции осмыслять этиологию этого забо­левания на основе биопсихосоциальных моделей, которые представ­ляются наиболее обоснованными в свете имеющихся научных дан­ных.

Проблема диагностических критериев шизофрении является одной из наиболее спорных. Современные критерии являются достаточно надежными в плане их воспроизводимости и направлены на избегание расширительной трактовки заболевания.