double arrow

Первые психогенетические модели шизофрении


Уже в 1900 г. в «Толковании сновидений» З.Фрейд уподобил психоз сновидному мышлению, во время которого преобладают первичные процессы мышления и господствует принцип удо­вольствия и исполнения желаний (Фрейд 3. — 1992). Как отме­чалось выше, это мышление Е. Блейлер назвал аутистическим — оторванным от реальности. 3. Фрейд выделил две причины ухода от реальности при психозах: 1) активизация бессознательных воз­буждений и ослабление цензуры; 2) невыносимость реальности. Опираясь на свою структурную модель психики, он провел диф­ференциацию между неврозом и психозом на основании простой формулы: невроз является следствием конфликта между «Я» и «ОНО», психоз же результат нарушения в отношениях между «Я» и внешним миром. Уход от реальности, ее «затопле­ние» через открытие «шлюзов» бессознательного рассматривает­ся им как способ разрешения этого конфликта.

Введение инстанции «Сверх-Я» произошло под влиянием его опыта наблюдения за депрессивными пациентами, а также за больными ши­зофренией с комментирующими их действия голосами. Он предполо­жил, что такая прокурорская инстанция имеет место у каждого челове­ка, но при психозах она отделяется от «Я» и выносится во внешнюю реальность в виде осуждающих критических голосов. Предметом под­робного анализа З.Фрейда становится случай Шребера — человека, ко­торый заболел острым психозом, занимая высокий пост в государствен­ной системе. Выписавшись из клиники, он сумел добиться публикации своих мемуаров, в которых подробно изложил свою бредовую систему. Он обвинял своего врача в желании надругаться над его телом, превра­тив его в женщину, а затем им овладела идея, что такое превращение позволит ему стать спасителем мира и вернуть мировую гармонию. Ана­лизируя случай Шребера, З.Фрейд рассматривал манию преследования, любви и ненависти как сложную динамику механизмов отрицания и проекции.




Вслед за другими психиатрами З.Фрейд отмечал, что больные шизофренией часто страдают аутоэротизмом, их сексуальность носит незрелый характер с фиксацией на собственном теле и утратой интереса к противоположному полу. Он пришел к выво­ду, что при шизофрении либидо отнимается от объекта и обра­щается на собственное «Я». По мнению 3. Фрейда, этот патоло­гический нарциссизм служит непреодолимым препятствием для психотерапии шизофрении, так как делает невозможным объ­ектный катексис и перенос — важнейшие элементы психоанали­тического лечения.

Однако многие психоаналитики выразили несогласие с таким пессимистическим выводом и бросили вызов этому сложней*

44


тему расстройству, пытаясь понять его психологическую при­роду и разработать методы помощи. Тем не менее все они так или иначе опирались на теоретические разработки З.Фрейда. В 1920— 1930-е гг. центром формирования новых методов стано­вится Швейцария. Представители знаменитой Цюрихской школы психиатрии К.Абрахам, Л. Бинсвангер, Е. Блейлер, К.Мюллер, К. Юнг и другие активно занимались разработкой психогенетиче­ской модели шизофрении и соответствующими модификациями классических психоаналитических схем лечения. После начала Второй мировой войны центр психоаналитических разработок и области шизофрении вместе с потоком эмигрантов из Европы переместился в столицу США — Вашингтон.



Соответственно исторически можно выделить две первые психоаналитические школы в изучении и лече­нии шизофрении: Цюрихская (была ведущей до начала Второй мировой войны) и Вашингтонская (приняла эстафету у Цюрихской школы вместе с перемещением аналитиков-эмигрантов из Европы в Америку). Наибольший вклад в раз­работку первых психоаналитических подходов к лечению ши­зофрении внесли Мари Сэше(Цюрихская школа), Гарри Салливени Фрида Фромм-Райхман(Вашингтонская шко­ла).

В основе подходов этих школ лежит общая психогенетиче­ская концепция происхождения шизофрении в результате ранней психотравмы (т.е. пережитой на самых ранних стади­ях развития и являющейся, как правило, результатом отверже­ния ребенка «шизофреногенной» матерью). Согласно этой концепции травматизация приводит к прочной фиксации на ранних стадиях развития и задержке формирования «Я», которое остается слабым, неинтегрированным и с легкостью регрессирует на архаические ступени при любых повторных стрессах, что, в конце концов, приводит к болезни. Однако значение психотравмы интерпретируется Цюрихской школой и представителями Вашингтонской школы по-разному, чем и обусловливается различие в предложенных ими моделях психо­терапии.



М.Сэше как последовательница классического психоанализа в своей модели шизофрении опирается на структурную модель психики З.Фрейда и его концепцию механизма психопатологии в виде фиксации на различных стадиях развития либидо (см. т. 1, подразд. 3.3), согласно которой, чем раньше происходит фикса­ция, тем тяжелее расстройство. В соответствии с глубокой тяже­стью поражения психики при психозах М.Сэше связывает предрасположенность к шизофрении с фиксацией на самых ранних этапах оральной стадии в результате фрустрации оральных потребностей.

45


Согласно психоаналитической теории развития эти потребности удовлетворяются, если кормление достаточно обильно и сопровождает­ся ласковым обращением (отказ в обильном кормлении и тепле на сим­волическом уровне означает отказ в праве жить). В противном случае появляется тенденция к уходу от враждебного мира, не возникает объ­ектной любви, происходит фиксация аутоэротических отношений. Сформировавшееся «Я» не обладает либидонозной энергией, являю­щейся интроекцией материнской любви, вследствие чего происходит активизация деструктивных сил, инстинкта саморазрушения (в терми­нологии З.Фрейда танатос начинает доминировать над эросом). Само­разрушительные тенденции часто сопровождаются сильным мучитель­ным чувством вины из-за самого факта своего существования.

Результатом такого развития согласно анализируемой модели явля­ется слабое, плохо интегрированное «Я» с нечеткими, размытыми гра­ницами между «Я» и внешним миром, «Я» и бессознательным: «В про­тивоположность неврозу шизофрения является, прежде всего, болезнью "Я". Разрыв между сознательным и бессознательным при шизофрении возникает за счет распада "Я". Первичные влечения, прежде всего оральные и агрессивные, играют важнейшую роль в генезе шизофре­нии. Именно в них черпает "Я" энергетические элементы для построе­ния бредовых идей и галлюцинаций» (Sechenhaye M.A. — 1976. — Р. 17).

Манифестация заболевания согласно рассматриваемой модели воз­никает при столкновении с жизненными трудностями и различными негативными событиями, которые приводят к активизации примитив­ных защитных механизмов, уходу от реальности и регрессии «Я» на ар­хаические ступени развития. При этом бессознательные представления прорывают ненадежную цензуру и захлестывают сознание, вызывая му­чительный страх, включающий защитные механизмы проекции, что и приводит к переносу возникших представлений на внешний мир и по­явлению различных галлюцинаций, голосов и т.п. Согласно М.Сэше, задача психотерапии заключается в удовлетворении фрустрированных оральных потребностей с целью снятия блокады развития и перехода на следующую стадию вплоть до формирования зрелого «Я».

В рамках интерперсональной традиции основатель Вашинг­тонской школы Г.Салливен в 1940— 1950-х гг. выдвинул теорию ведущей роли эмоции страха в развитии шизофренических психозов. Согласно этой -теории психотическая дезорганизация происходит вследствие регрессии (защитной реакции) под влия­нием сильнейшего страха. Склонность к активизации страха и тревоги или уязвимость по отношению к болезни формируется у таких больных в раннем детстве в результате особой эмоциональ­ной атмосферы в семье — доминировании сильной тревоги у родителей или же игнорирования ими основных потребностей ребенка. В результате этого формируется плохо интегрированная, жесткая и ригидная «Я-система», с разорванными персонифика­циями «Я-хорошее», «Я-плохое».

46


У пациента, неспособного к самостоятельности, лишенного чувства базовой безопасности и защищенности, различные стрес­сы легко провоцируют утрату самоуважения, регрессию и трево­гу, что в конце концов приводит к психозу. Согласно Г.Салливе-му, «Не-Я» — персонификации, включающие самые неприемле­мые аспекты личности, диссоциированы от «Я-системы» в бес­сознательное. Появление в сознании «Не-Я»-персонификаций в состоянии регресса продуцирует сверхъестественные эмоции и чувство утраты собственной экзистенции, свойственное шизо­френии.

Феноменологической иллюстрацией положения Г. Салливена о рас­тепленных персонификациях может быть комментарий больного ши­зофренией подростка к своему психотическому опыту, когда у него «в мозгу прорезался голос, который ругался матом и говорил всякие не­пристойности»: «Голос — это моя плохая половина, которая со мной сейчас слилась. Одна моя часть получше, другая — плохая. В жизни я неду себя в основном в соответствии со своей хорошей частью».

Идеи Г. Салливена получили развитие в подходе Ф.Фромм-Райхман. Она указала на важность учета ряда психологических особенностей больных (замедленное и конкретное мышление, страх, легко переходящий в панику), которые диктовали необхо­димость кардинального пересмотра традиционных аналитических способов работы. Ею была сформулирована концепция шизо-френогенной матери, не дающей базового чувства безопасно­сти. Эта концепция не подтвердилась экспериментальными ис­следованиями, хотя клиницисты часто отмечают особые черты, присущие многим матерям больных шизофренией. В основе этой концепции лежит редукционистская психогенетическая модель шизофрении, сводящая сложную многофакторную этиологию этого заболевания к простым линеарным причинно-следственным связям. Ее негативное последствие стигматизация род­ственников больных и усугубления их и без того тяжелого положения. Вместе с тем она дала толчок важным исследованиям семейного контекста больных шизофренией, которые будут рас­смотрены ниже.










Сейчас читают про: