Предположительный диагноз

История болезни

Ш-ва Дарья (15 лет)

 

Куратор Киреев А.С.

Педиатрический факультет

628 группа

 

ОМСК – 2002

Общие сведения.

1. ФИО:              Ш-ва Дарья Александровна

2. Дата поступления в клинику: 02.09.02 в 0²⁵

3. Возраст:          15 лет (26.01.87 г)

4. Пол:              женский

5. Родители

Мать            Галина Анатольевна 31 год

Отец            Александр Семенович 38 лет

6. Место жительства: г. Омск,

7. Диагноз при поступлении в клинику:

Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

8. Клинический диагноз:

Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

9. Сопутствующие заболевания –

10. Название операции: 02.09.2002 чрезкожные остеоперфорации нижней трети правой малоберцовой кости.

Г.

0²⁵

Жалобы

Жалобы на боли в области правой ступни, правой подошвы, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость.

 

 

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 30.08.2002, когда во время пробежки за автобусом появилось ощущение, что «подвернула» ногу. Боль тупая, локализовывалась в правой ступне, усиливалась при ходьбе. 31.08.2002 боли сохранились, стихание боли происходило, если полностью исключались движения больной ногой. 01.09.2002 боли усилились, особенно при ходьбе. Боль стала отдавать в подошву, голеностопный сустав; повысилась температура до 37,5°. Последнюю неделю больная отмечает боль в горле, насморк. Вечером того же дня была вызвана машина скорой помощи, которая доставила пациентку приемное отделение ГДКБ №3. После проведенного осмотра и рентгенологического исследования был поставлен диагноз «Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости», после чего больная была доставлена в операционную, где под масочным наркозом была проведена операция.

 

Anamnesis vitae

Родилась доношенным ребенком в срок от первой беременности. Росла и развивалась соответственно возрасту. Учится в 8 классе, успеваемость хорошая.

Из перенесенных заболеваний – редкие простудные заболевания. Наследственность не отягощена. Травм, операций не было. Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергии нет. Вредные привычки отрицает.

 

Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

 При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 92 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.

Исследование органов дыхания.

 Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.

Живот при осмотре обычных размеров, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Репродуктивная система и половое развитие.

Половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Тип оволосения – женский. Половая формула Ма₃,Р₃, Ах₂, Ме₃.

 

Status localis

При осмотре отмечается умеренная отечность и гиперемия правой стопы. Опора на правую стопу болезненна. Движения в правом голеностопном суставе ограниченны. Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно болезненна латеральная поверхность и подошвенная поверхность.

 

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Рентгенологическое исследование правого голеностопного сустава в 2-х проекциях.

 

Лабораторные данные

Общий анализ крови (02.09.2002)

Гемоглобин. 121 г/л

Лейкоциты.. 8,0∙10⁹/л

РОЭ........ 14 мм/ч    

Лейкоцитарная формула

	Базофилы	Эозинофилы	Нейтрофилы				Лимфоциты	Моноциты
			Миело­циты	Юные	Палочко­ядерные	Сегменто­ядерные
Норма	1	3			4	3	23	6
Границы	0-1	2-4		0-3	3-5	51-67	20-25	4-8
Найдено при исследовании		0			1	74	21	4

Общий анализ мочи (02.09.2002)

Цвет –   соломенно-желтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция – кислая

Плотность – 1020

Белок - отрицательно

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения

Лейкоциты        0-2 в поле зрения

Эритроциты        0-1 в поле зрения

Кристаллы         фосфаты в небольшом количестве

 

Рентгенограмма правого голеностопного сустава от 02.09.2002

На рентгенограмме правого голеностопного сустава данных за костно-травматическую патологию нет.

 

Предположительный диагноз

Исходя из жалоб, данных, полученных в ходе осмотра, лабораторных данных можно заподозрить острый гематогенный остеомиелит дистальных отделов костей правой голени. В пользу этого диагноза говорят такие данные, как:

· Местные жалобы - жалобы на боли в области правой ступни, правой подошвы;

· Общие жалобы - повышение температуры, слабость, недомогание, быстрая утомляемость;

· Наличие инфекции верхних дыхательных путей за неделю до появления болей в правой стопе;

· Наличие травматического анамнеза;

· Данные осмотра - отмечается умеренная отечность и гиперемия правой стопы. Опора на правую стопу болезненна. Движения в правом голеностопном суставе ограниченны. Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно болезненна латеральная поверхность и подошвенная поверхность;

· Быстрое нарастание симптомов заболевания;

· Стихание боли при отсутствии движений больной конечностью;

· Отсутствие изменений на рентгенограмме правого голеностопного сустава;

 

Учитывая эти данные необходимо проведение операции в объеме чрезкожные остеоперфорации дистальных отделов костей правой голени.

 

02.09.2002 2 ⁴⁵

Протокол операции

     В асептических условиях под масочным наркозом в нижней трети правой малоберцовой кости в проекции наружной лодыжки произведена чрезкожная пункция. Получено серозно-геморрагическое отделяемое под небольшим давлением, произведены чрезкожные остеоперфорации в 2-х проекциях. Бактериальный посев отделяемого. Повязка с мазью Вишневского. Иммобилизация гипсовой лангетой.

Оперировал Бугаев

Ассистент  Зайцев

Опер. сестра    Сивова

Анестезиолог    Власов

 

Окончательный диагноз:

 Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.