Патогенез (гемодинамические изменения)

Прогрессирующее уменьшение площади митрального отверстия ведет к повышению давления в левом предсердии, мускулатура которого постепенно дилатируется и гипертрофируется.

Одновременно повышается давление в легочных венах и капиллярах. Увеличение давления в левом предсердии и легочных венах вызывает рефлекторное защитное сужение артерий легких (рефлекс Ф. Я. Китаева), в силу чего значительно повышается давление в легочной артерии.

Длительный спазм конечных ветвей легочной артерии сопровождается уменьшением просвета сосудов, еще больше увеличивается давление в легочной артерии и, следовательно, больше нагрузка на правый желудочек. При длительной гипертензии в малом круге кровообращения мышца правого желудочка гипертрофируется.

Умеренная степень митрального стеноза может быть компенсирована левым предсердием (его гипертрофией).

В то же время в результате спазма легочных артериол развивается пневмосклероз, застой в легочных сосудах. При более выраженном стенозе митрального отверстия компенсация осуществляется за счет гипертрофии правого желудочка.

Длительное течение болезни приводит к ослаблению правого желудочка и общему венозному застою крови в большом круге кровообращения. Часто ослабление желудочков связано с обострением ревматического процесса.

Слайд 14

Клиническая картина.

Симптомы развиваются постепенно. Нередко митральный стеноз обнаруживается совершенно неожиданно для пациента, так как прогрессирование порока часто продолжается много лет. Симптомы проявляются с появления декомпенсации.

Жалобы: кашель с примесью крови в мокроте, одышка, сердцебиение, перебои и боли в сердце, отеки на ногах, боль в правом подреберье, увеличение живота.

Объективные признаки:

o Осмотр — хрупкое телосложение или небольшой рост, цианотичные губы на фоне бледного с синюшно-багровым румянцем лица. Румянец щек имеет форму «бабочки», акроцианоз. Если развивается с детского возраста, то у детей плохое физическое развитие, инфантилизм, «сердечный горб» (из-за гипертрофии и дисплазии правого желудочка), пульсация в эпигастрии.

o Пальпация. Верхушечный толчок ограниченный и обычно определяется в пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии. При пальпации области сердца в области верхушки (особенно в положении на левом боку, на выдохе) определяется диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье».

o Можно выявить симптом двух молоточков: если положить основание ладони на верхушку сердца, а пальцы —на основание сердца, то ладонь воспринимает удары двух «молоточков» — хлопающего первого тона на верхушке и акцентированного второго тона на легочной артерии. Пульс малый, нередко на лучевой артерии слева меньше, чем справа, возможна аритмия.

o Перкуссия. Относительная тупость сердца (границы сердца) расширена вверх и вправо за счет увеличения левого предсердия и правого желудочка. Расширяется и абсолютная тупость сердца.

o Аускультация. Хлопающий первый тон, ритм «перепела». Акцент и раздвоение второго тона на легочной артерии.

o Лучше мелодия митрального стеноза выслушивается в положении на левом боку на выдохе. АД снижено, при развитии венозного застоя уменьшается пульсовое давление.

Слайд 15

Инструментальные исследования

ЭКГ: гипертрофия левого предсердия и правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо, возможна аритмия.

ФКГ: на верхушке большая амплитуда первого тона, диастолический шум, увеличение амплитуды и расщепление второго тона на легочной артерии.

Рентгеноскопия сердца: митральная конфигурация сердца, сглаживания талии сердца. Расширение корней легких, резкое выбухание легочной артерии.

УЗИ: расширение полости правого желудочка.

Слайд 16

Осложнения митрального стеноза

o Эмболии в головной мозг, в артерию сетчатки и др. могут наблюдаться уже в ранней стадии порока сердца за счет пристеночных тромбов в растянутом левом предсердии.

o Инфаркты легкого. Пристеночный тромб может оторваться от стенки предсердия, принять шаровидную форму и иногда закрывать отверстие. Это сопровождается приступами резкого цианоза и может окончиться смертью.

o Кровохарканье является симптомом порока, но при присоединении пневмонии может закончиться легочным кровотечением.

o Сердечная астма — редкое осложнение.

o Аритмия — мерцание предсердий.

Прогноз. Митральный стеноз — тяжелое заболевание.

Внезапное ухудшение может наступить после физической перегрузки, после инфекции, при пароксизмальной мерцательной аритмии, при эмболиях, в родах.

В связи с этим особое внимание обращается на двигательный режим, профилактику инфекций, исключается потужной период в родах (кесарево сечение).

СОЧЕТАННЫЙ СЛОЖНЫЙ МИТРАЛЬНЫЙ ПОРОК

В клинической практике чаще приходится встречаться с сочетанием недостаточности митрального клапана и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.

Один из этих пороков может преобладать. Чаще преобладает стеноз отверстия, реже — недостаточность митрального клапана, может быть и одинаковая степень их выраженности.

Клиническая картина.

Симптомы такие же, как при митральном стенозе и недостаточности митрального клапана: одышка, боли и перебои в сердце и др.

При осмотре — бледность кожи и цианоз, в поздних стадиях (декомпенсации) увеличения печени и отеки.

При перкуссии: если преобладает стеноз, границы сердца расширяются вверх и вправо, при преобладании недостаточности — влево, при равномерной патологии — влево, вверх и вправо.

При аускультации в области верхушки сердца, помимо мелодии митрального стеноза (хлопающий первый тон, диастолический шум), отчетливо выслушивается систолический шум, который проводится кнаружи от верхушечного толчка — к подмышечной области.

Инструментальные исследования подтверждают соответствующие патологические изменения, описанные в двух предыдущих пороках сердца.