Развитие острой дыхательной недостаточности является одним из наиболее частых осложнений тяжелой вирусной пневмонии.
Алгоритм оказания помощи при развитии дыхательной недостаточности строится на основании общих принципов респираторной терапии, которые включают в себя простые методы (оксигенотерапия через маску, носовые канюли), в случае если дыхательная недостаточность протекает в компенсированной форме. При усилении симптомов острой дыхательной недостаточности используются методы респираторной терапии, которые можно отнести к более сложным (высокопоточная оксигенация при отсутствии воспалительных изменений в носоглотке). В том случае, если респираторная терапия не имеет видимого успеха и не позволяет обеспечить газообмен (остается снижение SaO2 ниже 90%, сохраняется или нарастает одышка с сохранением цианоза, отмечается снижение PaO2 несмотря на использование гипероксических смесей), переходят к ИВЛ. Первоначально выполняется интубация трахеи и обеспечиваются начальные режимы вентиляции, которые меняются исходя из получаемых постоянно показателей вентиляции и газообмена.
|
|
Таблица 1. Выбор метода респираторной поддержки в зависимости от тяжести ОДН
Тяжесть (выраженность) ОДН | Метод респираторной терапии | Основная цель, критерии эффективности |
Проявления средней тяжести (в том числе начальные) | Оксигенотерапия через лицевую маску или носовые канюли | Улучшение оксигенации |
Средне-тяжелое и Тяжелое состояние | Оксигенотерапия через высокопоточные канюли или неинвазивная ИВЛ | Стабилизация состояния и улучшение оксигенации |
Тяжелое и крайней тяжести | Интубация трахеи и перевод на ИВЛ | Стабилизация состояния и улучшение оксигенации |
При развитии первых признаков ОДН начать оксигенотерапию через маску или носовые катетеры. Оптимальным уровнем эффективности кислородотерапии является повышение сатурации кислорода выше 90%, или наличие эффекта заметного и стойкого роста этого показателя. При этом нижний порог PaO2 не должен быть ниже 55 - 60 мм.рт.ст.
При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии - оксигенотерапии - целесообразно решить вопрос о применении ИВЛ. При выборе ИВЛ начальной тактикой допустимо использовать неинвазивную вентиляцию легких по общепринятым правилам и методикам.
Возможно начало респираторной поддержки у пациентов с ОРДС при помощи неинвазивной вентиляции при сохранении сознания, контакта с пациентом (см. клинические рекомендации ФАР "Применение неинвазивной вентиляции легких"). При низкой эффективности и/или плохой переносимости НИВЛ, альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток.
|
|
Показания к неинвазивной вентиляции:
- тахипноэ (более 25 движений в минуту для взрослых), которое не исчезает после снижения температуры тела;
- PaO2 < 60 мм.рт.ст. либо PaO2/FiO2 < 300;
- PaCO2 > 45 мм.рт.ст.;
- pH < 7,35;
- Vt < 4 - 6 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) пациента);
- SpO2 < 90%;
Абсолютные противопоказания к проведению НИВЛ: выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания; аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.
При неэффективности неинвазивной вентиляции - гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, "провалы" во время триггирования вдоха на кривой "давление-время") - показана интубация трахеи.
При наличии показаний начало "инвазивной" ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно (частота дыхания более 35 в 1 мин, нарушение сознания, снижение PaO2 менее 60 мм рт. ст. или снижение SpО2 < 90% на фоне инсуффляции кислорода. При этом следует иметь в виду, что прогрессирование дыхательной недостаточности может происходить чрезвычайно быстро.
Стратегическая цель респираторной поддержки заключается в обеспечении адекватного газообмена и минимизации потенциального ятрогенного повреждения легких.
Показания к ИВЛ:
- неэффективность проведения неинвазивной вентиляции легких;
- невозможность проведения неинвазивной вентиляции легких (остановка дыхания, нарушение сознания, психики пациента);
- нарастающая одышка, тахипноэ (более 35 движений в минуту), которое не исчезает после снижения температуры тела;
- PaO2 < 60 мм.рт.ст. либо PaO2/FiO2 < 200;
- PaCO2 > 60 мм.рт.ст.;
- pH < 7,25;
- Vt < 4 - 6 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) пациента);
- SpO2 < 90%.
Рекомендуемые особенности проведения ИВЛ:
- P пиковое < 35 см.вод.ст.;
- P плато < 30 см.вод.ст.;
- Уровень ПДКВ регулируется по величине SpO2 (минимально достаточно - 92%) и параметрам гемодинамики.
В процессе проведения респираторной поддержки следует использовать следующие основные положения:
- дыхательный объем (ДО, Vt) - не более 4 - 6 мл/кг идеальной массы тела ("протективная" ИВЛ);
- частота дыхания и минутный объем вентиляции (MVE) - минимально необходимые, для поддержания PaCO2 на уровне менее 45 мм.рт.ст. (кроме методологии "допустимой гиперкапнии");
- выбор PEEP - минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики ("протективная" ИВЛ);
- синхронизация пациента с респиратором - использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно, менее 48 часов) миоплегии, а не гипервентиляции (PaCO2 < 35 мм.рт.ст);
- соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата ИВЛ - ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения ИВЛ.
При выборе режима вентиляции клиническое решение принимается в основном с учетом четырех важных факторов: возможного перерастяжения легких объемом или давлением, степени артериального насыщения гемоглобина кислородом, артериального pH, фракционной концентрации кислорода (токсическое воздействие кислорода).
Проведение "безопасной" ИВЛ возможно как в режимах с управляемым давлением (PC), так и в режимах с управляемым объемом (VC). При этом в режимах с управляемым объемом желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах легких и меньшее давление в дыхательных путях. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о преимуществе какого-либо из вспомогательных режимов респираторной поддержки. При применении управляемых режимов респираторной поддержки следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции.
|
|
Капнографию или капнометрию целесообразно использовать для предупреждения гипокапнии.