Сосудисто-нервные пучки шеи

План лекции

1. Границы и внешние ориентиры.

2. Фасции шеи и клетчаточные промежутки.

3. Основной сосудисто-нервный пучок шеи.

4. Подключичный сосудисто-нервный пучок.

5. Глубокие межмышечные промежутки.

Область шеи занимает промежуточное положение между областью головы и областью груди. Таким образом, шея связывает органы управления, головной мозг, с другими областями человеческого тела. Область шеи можно образно сравнить с толстым многожильным кабелем, в котором в многослойных оболочках заключены важнейшие коммуникационные пути: спинной мозг, трахея, пищевод, крупные сосудисто-нервные пучки. Кроме того, на шее располагаются важнейшие органы эндокринной системы: щитовидная железа, паращитовидные железы. Исходя из всего перечисленного, топографическая анатомия области шеи представляет интерес для врачей различных специальностей, не только хирургов, но и терапевтов, эндокринологов, отоларингологов, невропатологов. Насыщенность области сосудами, нервами, органами эндокринной системы создает большие трудности при операциях даже для опытных хирургов. Известному французскому хирургу Декервену принадлежат крылатые слова, что при операциях на шее хирург нередко теряет голову, а больной — жизнь.

Для облегчения ориентирования в сложной топографии области шеи и, прежде всего, в многочисленных сосудах и нервах, используются различные внешние ориентиры, которые можно разделить на 5 групп: костные, хрящевые, мышечные, сосудистые и кожные складки. Плоскость, проведенная через поперечные отростки шейных позвонков, делит шею на переднюю область, висцеральную, и заднюю область — выю. Мышцы передней области шеи образуют особую систему координат в виде треугольников. Границы треугольников проводятся по контурам крупных мышц. Внешние ориентиры помогают планировать оперативные доступы к органам шеи.

Анатомическим элементом, который делает шею единым целым, являются фасции шеи. Наиболее широко распространенной и приемлемой в практическом отношении является классификация фасций шеи по В. Н. Шевкуненко. Между листками фасций располагается жировая клетчатка и лимфоидная ткань. Надо обратить внимание, что в области шеи находится большая часть лимфатических узлов, это связано с тем, что некоторые органы шеи являются пограничными между внешней и внутренней средой и имеют мощную иммунную поддержку. Воспалительные процессы в органах шеи могут осложняться регионарными лимфаденитами, которые нередко переходят в аденофлегмоны шеи. Фасции шеи определяют закономерности распространения гнойно-воспалительных процессов на шее. Так, флегмоны и абсцессы шеи локализованные между листками 2-й фасции и 2–3-й фасциями не выходят за пределы шеи. Глубокие флегмоны между листками 4-й и 5-й фасций распространяются в виде затеков в средостение с развитием гнойного медиастинита.

Фасции и клетчаточные промежутки шеи

Фасции	Клетчаточные промежутки
1. Поверхностная	Подкожная клетчатка
2. Поверхностный листок собственной фасции	Мешок подчелюстной слюнной железы Мешок кивательной мышцы
3. Глубокий листок собственной фасции	Слепые мешки Грубера Надгрудинное клетчаточное пространство
4. Внутренностная фасция (париетальный листок и висцеральный листок)	Щель сосудисто-нервного пучка Предорганное пространство Позадиорганное пространство
5. Предпозвоночная фасция	Глубокое предпозвоночное пространство Клетчаточные пространства бокового треугольника шеи (между 3-й и 5-й фасциями и между 2-й и 5-й фасциями)

СОСУДИСТО-НЕРВНЫЕ ПУЧКИ ШЕИ

Вторым, после фасций, элементом, объединяющим область шеи и связывающим ее с соседними областями, являются сосудисто-нервные пучки шеи. На шее выделяют два крупных сосудисто-нервных пучка. Первый — главный, включающий сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. Второй — подключичный, в его состав входят подключичная артерия, вена и плечевое сплетение.

Главный сосудисто-нервный пучок шеи размещается на шее в области грудино-ключично-сосковой (синоним — кивательной) мышцы и сонном треугольнике, таким образом, у него по ходу сонной артерии выделяют два отдела. В области кивательной мышцы глубина залегания сосудисто-нервного пучка отличается тем, что он лежит достаточно глубоко, прикрыт мышцей, 2-й и 3-й фасциями. Влагалище пучка образовано париетальным листком 4-й фасции, которое в соответствии с законами Пирогова, имеет призматическую форму и фиксировано к поперечным отросткам шейных позвонков.

Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка таково: спереди и кнаружи от артерии лежит вена, между веной и артерией и кзади находится блуждающий нерв.

Выше главный сосудисто-нервный пучок располагается в сонном треугольнике, который ограничен сверху — задней ножкой двубрюшной мышцы, спереди — верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сзади передним краем кивательной мышцы. Глубина залегания сосудисто-нервного пучка отличается тем, что он не покрыт мышцей и отсутствует 3-я фасция. При откинутой кзади голове пульсация сонной артерии хорошо заметна на шее, а при пальпации пульс здесь можно определить даже при значительном снижении артериального давления. Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка сохраняется прежнее, венозные элементы лежат более поверхностно, во внутреннюю яремную вену здесь впадает лицевая вена. Общая сонная артерия в сонном треугольнике на уровне верхнего края щитовидного хряща, по Пирогову, разделится на две ветви: внутреннюю и наружную. Практически важно знать их отличия, так как наружная сонная артерия может быть перевязана с целью остановки кровотечения в челюстно-лицевой области, например, при травмах и операциях. Метод этот называется «остановка кровотечения перевязкой сосуда на протяжении». Анатомически достоверным признаком наружной сонной артерии является наличие у нее боковых ветвей в сонном треугольнике, из них постоянными являются верхняя щитовидная артерия, язычная и лицевая. Перевязка наружной сонной артерии выполняется между щитовидной и язычной артериями. Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает. Случайная ее перевязка приводит в 40 % случаев к тяжелым осложнениям, связанным с нарушением кровоснабжения головного мозга, а в 25 % — к смерти. Вынужденная перевязка общей сонной артерии, например, при травмах, вызывает мозговые нарушения в 20 %, летальность — в 12–14 % (В. С. Маят). Более низкий процент осложнений связан с компенсацией кровоснабжения за счет контрлатеральной стороны через артерии щитовидной железы. Б. В. Петровский считает перевязку левой общей сонной артерии более опасной. У внутренней сонной артерии принято выделять три отдела:

1) от бифуркации общей сонной артерии до подъязычного нерва;

2) от подъязычного нерва до вхождения в канал сонной артерии;

3) внутричерепной отдел.

Для выполнения оперативных вмешательств внутренняя сонная артерия доступна только в первом отделе.

Топографическая анатомия сонного треугольника отличается наличием крупных нервных стволов. В составе главного сосудисто-нервного пучка идет блуждающий нерв. Кроме того, наружную сонную артерию, образуя дугу, пересекает подъязычный нерв, здесь он отдает нисходящую ветвь, лежащую на передней поверхности общей сонной артерии, которая далее анастомозирует с шейным сплетением (шейная петля). В бифуркации общей сонной артерии лежит каротидный клубочек, так называемый межсонный параганглий, рецепторное тельце. Позади внутренней сонной артерии лежит верхний узел симпатического ствола. Пересечение в узком пространстве крупных сосудов, черепно-мозговых нервов, рецепторных образований, симпатического ствола заставляет выделить сонный треугольник как рефлексогенную зону шеи. Заканчивая вопрос о топографии главного сосудисто-нервного пучка, отметим его проекцию на кожу: от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к грудино-ключичному сочленению. Оперативный доступ к главному сосудисто-нервному пучку производится по проекционной линии, напомним, что доступ такого типа называется прямым.

Близкое соседство главного сосудисто-нервного пучка к симпатическому стволу и наличие анастомозов с блуждающим нервом объясняет эффект вагосимпатической блокады по Вишневскому. Надо отметить, что шейный отдел симпатического ствола имеет 3–4 узла. Верхний узел, на уровне II–III шейных позвонков, лежит на 5-й фасции и длинной мышце шеи. Средний узел, непостоянный, расположен в месте перекреста общей сонной и нижней щитовидной артерии, на уровне VI шейного позвонка, лежит в толще 5-й фасции. Промежуточный узел лежит на поверхности позвоночной артерии до входа в попереченые отростки, на уровне верхнего края VII шейного позвонка. Нижний, или звездчатый, расположен позади подключичной артерии, на уровне нижнего края VII шейного позвонка. Раствор новокаина, введенный позади главного сосудисто-нервного пучка, между
4-й и 5-й фасциями, блокирует проводимость по блуждающему нерву и симпатическому стволу и вызывает сосудорасширяющий и бронхолитический эффект. Поэтому наиболее часто блокада применяется при проникющих ранениях груди для профилактики и лечения плевро-пульмонального шока.

При правильном выполнении блокады развивается характерный симптомокомплекс, триада Горнера — Клода Бернара: сужение зрачка, сужение глазной щели, западение глазного яблока. Кроме того, наблюдается расширение сосудов головы и лица. Надо помнить, что в некоторых случаях блокада может вызвать острую рефлекторную остановку сердца, что связано с отхождением от верхнего симпатического узла верхнего шейного сердечного нерва, а от блуждающего нерва — депрессорного нерва к сердцу, так называемый нерв Циона. Поэтому не рекомендуется производство блокады одновременно с двух сторон.

Перейдем к рассмотрению топографии второго сосудисто-нервного пучка шеи — подключичного. Выше были перечислены его составные элементы. По ходу подключичной артерии и по взаимоотношениям ее с передней лестничной мышцей у него выделяют три отдела. Подключичный сосудисто-нервный пучок расположен во внутреннем и наружном треугольниках шеи. Во внутреннем треугольнике шеи элементы сосудисто-нервного пучка занимают глубокие межмышечные промежутки шеи, их три:

1. Предлестничная щель.

2. Лестнично-позвоночный треугольник.

3. Межлестничная щель.

Предлестничная щель ограничена спереди и снаружи кивательной мышцей, сзади — передней лестничной мышцей, снутри — грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. В этом пространстве расположено место слияния внутренней яремной и подключичной вен, так называемый венозный угол Пирогова. В венозный угол вливаются все крупные вены нижней половины шеи (наружная яремная, позвоночная и др.). Очень важно, что здесь происходит слияние венозной и лимфатической систем. В левый венозный угол впадает грудной лимфатический проток. В правый венозный угол впадает правый лимфатический проток. Обратим внимание на грудной лимфатический проток (ГЛП). ГЛП — непарное образование в организме человека, относящееся к лимфатической системе. Он формируется в забрюшинном пространстве на уровне II поясничного позвонка, где от слияния лимфатических сосудов нижних конечностей образуется ампула. Далее в ГЛП вливаются лимфатические сосуды кишечника, печени. В средостении он принимает в себя лимфатические сосуды легких, пищевода, а на шее — лимфатические сосуды левой половины головы, шеи и руки. Таким образом, большая часть лимфы человеческого организма дренируется в ГЛП. Описывают два варианта конечного отдела ГЛП — в месте его впадения в венозный угол — рассыпной и магистральный. В клинической практике с целью детоксикационной терапии применяется операция дренирования ГЛП. ГЛП выделяют слева на шее из поперечного доступа в надключичной области, у места впадения в венозный угол, подводят лигатуры, вскрывают и в его просвет вводят катетер. Полученную лимфу фильтруют при помощи сорбентов, освобождая от токсинов и патологических клеток, и переливают обратно внутривенно. Метод получил название — лимфосорбция.

В предлестничной щели находится конечный отдел подключичной вены. В 1952 г. Aubaniak предложил использовать подключичную вену для внутривенных инфузий и диагностических манипуляций. Метод нашел широкое применение, что объясняется анатомическими особенностями положения подключичной вены.

Топографо-анатомическое обоснование пункции и катетеризации подключичной вены: 1. Подключичная вена является продолжением подмышечной вены и относится к магистральным венам. Поэтому вена отличается постоянством расположения и имеет широкий просвет. 2. Подключичная вена проходит между передневерхней поверхностью первого ребра и задней поверхностью ключицы, стенки ее фиксированы к надкостнице этих образований отрогами пятой фасции. В связи с этим подключичная вена не спазмируется, стенки ее никогда не спадаются, что обеспечивает возможность выполнения пункции и катетеризации во время выраженной гиповолемии (шок, массивная кровопотеря). 3. Высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина. 4. У нижнего края средней трети ключицы подключичные артерия и вена разделены передней лестничной мышцей. Артерия удалена от вены, что позволяет избежать ошибочного попадания в артерию вместо вены. 5. Вместе с тем артерия отделяет вену от стволов плечевого сплетения. 6. Выше ключицы вена располагается ближе к куполу плевры, ниже ключицы – отделена от плевры первым ребром.

Пункционная катетеризация подключичной вены осуществляется по методике, предложенной Seldinger для крупных сосудов. Пункция вены производится в определенных точках, из которых наиболее часто применяются:

1) подключичная точка Aubaniak на границе между внутренней и средней третью ключицы и на 1 см книзу от края;

2) надключичная точка Ioffa в углу между наружной ножкой кивательной мышцы и верхним краем ключицы. Надо напомнить о возможных осложнениях при пункции вены, они связаны с повреждением лежащих рядом анатомических образований: подключичной артерии, плечевого сплетения, ГЛП, купола плевры.

Второй межмышечный промежуток, лестнично-позвоночный треугольник, лежит кзади от предлестничной щели. Название соответствует границам. Наружная грань треугольника образована передней лестничной мышцей, внутренняя — длинной мышцей головы, основание — куполом плевры, вершина — поперечным отростоком VI шейного позвонка. В треугольнике лежит 1-й отдел подключичной артерии. Он представляет большое практическое значение, т. к. здесь отходят три важные ветви: позвоночная, щито-шейный ствол, внутренняя грудная артерия. Обратим внимание на позвоночную артерию, т. к. она кровоснабжает головной мозг и в клинической практике нередки ее повреждения и заболевания — синдром позвоночной артерии. Анатомические особенности положения позвоночной артерии позволяют относительно свободно манипулировать лишь на небольшом ее участке от устья до вхождения в костный канал шейных позвонков, т. е. в лестнично-позвоночном треугольнике, это ее первый отдел. Второй отдел находится в костном канале, третий — по выходе из атланта с образованием сифона и четвертый — внутричерепной. Лестнично-позвоночный треугольник является второй рефлексогенной зоной шеи, т. к. позади подключичной артерии лежит нижний узел симпатического ствола, спереди — блуждающий нерв, снаружи на передней лестничной мышце — диафрагмальный нерв.

Третий межмышечный промежуток — межлестничная щель — это пространство между передней и средней лестничной мышцами. Здесь лежат второй отдел подключичной артерии с отходящим реберо-шейным стволом и пучки плечевого сплетения. Третий отдел подключичной артерии расположен в наружном треугольнике шеи, от нее отходит поперечная артерия шеи, все элементы подключичного сосудисто-нервного пучка соединяются вместе, чтобы перейти в подмышечную ямку на верхнюю конечность. Кнутри от артерии лежит вена, кзади, выше и кнаружи на 1 см от артерии — пучки плечевого сплетения.

Проекция подключичной артерии на кожу: середина ключицы. Оперативный доступ по Петровскому Б. В. осуществляется в виде Т-образного разреза с перепиливанием ключицы посередине.

Общие принципы операций на шее:

1. Косметичность доступов, т. к. шея — открытая область тела, предпочтение отдают поперечным разрезам по естественным складкам кожи (доступ Кохера), закрытие ран с применением косметических швов.

2. Анатомичность доступов и оперативных приемов с учетом хода сосудисто-нервных пучков и рефлексогенных зон шеи.

3. Атравматичность, бережное обращение с тканями (опасность воздушной эмболии, отек гортани из-за наличия рыхлой подслизистой клетчатки и венозного сплетения, нарушение функции голосообразования при повреждении гортанных нервов).

4. Физиологическая дозволенность (щитовидная железа и паращитовидные железы, возникновение эндокринных расстройств при их резекции или полном удалении, тиреотоксический криз при резекции у неподготовленных больных, острая остановка сердца при раздражении сердечных ветвей симпатического ствола и блуждающего нерва).

5. Тщательный гемостаз (опасность аспирационной пневмонии при открытых дыхательных путях, гематомы средостения).

6. Техническая оснащенность (готовность выполнить трахеостомию, сосудистый шов).

Особенности топографической анатомии шеи
у детей раннего возраста
(для педиатрического факультета)

1. Шея у новорожденных и детей грудного возраста относительно широкая и короткая.

2. Относительно большой слой подкожной жировой клетчатки.

3. Фасции тонкие и рыхлые, что снижает их защитную роль и способствует более разлитому течению флегмон.

4. Место бифуркации сонной артерии выше, на уровне 2-го шейного позвонка.

5. Большое количество лимфатических узлов на шее, частое развитие лимфаденитов и аденофлегмон.

6. Подключичная артерия и вена смещены кнаружи. Подключичная вена проецируется на середину ключицы, поэтому предпочтение отдается точке Вильсона — на середине ключицы, или надключичному доступу по Иоффа.

7. Гортань относительно большая и располагается высоко на уровне тела 2-го шейного позвонка. Узкая голосовая щель может способствовать развитию асфиксии при отеке и воспалении.

8. Слизистая гортани тонкая и нежная с хорошо развитым подслизистым слоем и развитой венозной сетью, что способствует развитию отеков слизистой с угрозой асфиксии.

9. Начало трахеи и пищевода выше, на уровне 3-4 шейного позвонка.

10. Щитовидная железа лежит выше, перешеек железы закрывает верхние кольца трахеи, до 3–4 лет выполнима только нижняя трахеостомия.

Особенности подключичной вены у детей раннего возраста.

У новорожденных и маленьких детей из-за высокого стояния грудной клетки (яремная вырезка грудины проецируется на 1 грудной позвонок) шея относительно короткая. Форма ее цилиндрическая. Подключичная вена тонкостенная, плотно прилежит к 1 ребру и ключице непосредственно сзади от реберно-подключичной связки. Конечный отрезок подключичной вены у венозного угла лежит непосредственно на куполе плевры, прикрывая его спереди. У новорожденных диаметр вены колеблется от 3 до 5 мм, у детей до 5 лет – от 3 до 7 мм, старше 5 лет – от 6 до 11 мм. Подключичная вена прикрыта спереди ключицей и только у детей раннего возраста может незначительно выступать над ключицей. Подключичную вену на всем протяжении сопровождает рыхлая клетчатка, которая особенно хорошо развита у детей. У детей первых пяти лет жизни подключичная вена проецируется на середину ключицы, в более старшем возрасте точка проекции вены смещается медиально и находится на границе средней и внутренней трети ключицы.

Врожденная мышечная кривошея — недоразвитие грудино-ключично-сосцевидной мышцы, развивается вследствие вторичного фиброза мышцы, у 80 % больных в анамнезе родовая травма, связанная с ягодичным предлежанием или поперечным положением плода. Оперативное лечение: 1) операция Зацепина — пересечение поверхностной фасции в боковом треугольнике шеи в сочетании с рассечением и резекцией концов обеих ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 2) операция Гаген-Торна — миопластическое удлинение грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

После операции голову фиксируют петлей Глиссона так, чтобы она была наклонена в здоровую сторону и повернута в сторону послеоперационной раны. На 5–7-е сутки при таком положении головы больному накладывают ошейник из гипса сроком на 1 месяц.

ПРОВЕРЬ СЕБЯ: ТЕСТЫ К ЛЕКЦИи № 9.

1. Флегмоны в каких клетчаточных пространствах не выходят за пределы области шеи:

1) предорганное пространство;

2) позадиорганное пространство;

3) надгрудинное клетчаточное пространство;

4) щель сосудисто-нервного пучка.

2. Флегмоны в каких клетчаточных пространствах распространяются за пределы области шеи:

1) мешок подчелюстной слюнной железы;

2) слепые мешки Грубера;

3) надгрудинное клетчаточное пространство;

4) щель сосудисто-нервного пучка.

3. Блуждающий нерв на шее находится в фасциальном футляре: