Патология поджелудочной железы

Сахарный диабет (СД) – это синдром хронической гипергликемии, связанный с действием экзогенных и наследственных факторов и возникающий в результате абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности.

Сахарный диабет (СД) принято подразделять на спонтанный (первичный) и вторичный (индуцированный). Вторичный СД  возникает при заболеваниях поджелудочной железы, при панкреатэктомии, действии на поджелудочную железу токсичных веществ (стрептозотоцина), на фоне беременности.

Спонтанный СД подразделяют на 2 формы:

1. СД первого типа (инсулинзависимый, детский).

2. СД второго типа (инсулиннезависимый, СД взрослых, т.к. он чаще возникает у людей после 40 лет).

 СД 1 типа или инсулинзависимый СД является следствием прогрессирующей деструкции бета-клеток островков Лангерганса, что сопровождается повреждением островков Лангернанса, снижением синтеза инсулина и развитием абсолютной инсулиновой недостаточности.

В его возникновении большую роль отводят наследственности и вирусной инфекции. У больных в главном комплексе гистосовместимости тканей (HLA) на 6 хромосоме часто содержатся антигены DR3, DR4, DQ. Присутствие этих антигенов увеличивает риск СД в 2-4 раза.  Вирусы паротита, краснухи, Коксаки, ветряной оспы способны разрушать  антигенную структуру β-клеток и запускать аутоиммунное воспаление в островках Лангерганса (аутоиммунный инсулит), сопровождающееся снижением синтеза инсулина.

Последовательность патогенетических процессов развития СД 1 типа наиболее полно представлена в копенгагенской модели деструкции В-клеток:

а) активация процессов свободно-радикального окисления (СРО) в В-клетках под влиянием средовых факторов (вирусы, химические агенты, цитокины), с их структурно-функциональным повреждением;

б) появление чужеродных антигенов В-клеток и активация иммунного ответа;

в) синтез макрофагами ИЛ-1 с усилением под его влиянием процессов СРО в В-клетках, образование NO, увеличение проницаемости капилляров островков для активированных макрофагов и Т-лимфоцитов;

г) активирование Т-хелперов со стимуляцией синтеза ИЛ-2, гамма- интерферона, ФНО, что сопровождается развитием аутоиммунного инсулита.

Как следует из представленных данных, механизмы деструкции В-клеток и развития абсолютной инсулиновой недостаточности при СД 1типа чрезвычайно сложны и определяются совокупностью генетических, средовых и иммунно-метаболических факторов.

СД 2 типа - это гетерогенное по этиологии и патогенезу заболевание, характеризующееся мультифакториальной наследственной предрасположенностью, инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью. В 90% случаев СД 2 типа сочетается с ожирением. Классик диабетологии С. Джослин писал: «Можно сказать, что диабет - наказание за чрезмерную полноту, и чем больше ожирение, тем сильнее карает природа».

В возникновении СД 2 типа главным является  продолжительное ожирение: гиперлипидемия вызывает перенапряжение инсулинсинтезирующей функции β-клеток, что способно привести вначале к относительной, а затем и к абсолютной инсулиновой недостаточности, особенно при наличии наследственной предрасположенности.

 В развитии СД 2 типа важная роль принадлежит также инсулинорезистентности, т.е. нарушению чувствительности клеток органов и тканей к инсулину, что обусловлено уменьшением на этих клетках количества рецепторов  к инсулину на фоне гиперлипидемии.  Поэтому у больных СД 2 типа на ранних стадиях болезни выявляется гипергликемия, сочетающаяся с повышением уровня инсулина в крови и развитием относительной инсулиновой недостаточности.

Патогенез СД 2 типа можно представить в виде трех стадий:

1. Стадия начальной инсулинорезистентности и компенсации. В этой стадии имеется инсулинорезистентность, вызывающая гиперфункцию В-клеток и их гиперплазию. Это повышает выработку инсулина и позволяет иметь нормогликемию, т.е в этой стадии болезнь компенсирована.

2. Стадия выраженной инсулинорезистентности и относительной инсулиновой недостаточности, интолерантность к глюкозе.

Инсулинорезистентнось усиливается и сопровождается инсулинемией, способствующей еще большему повышению концентрации инсулина в крови по принципу отрицательной обратной связи. С течением времени способность В-клеток секретировать повышенное количество инсулина сокращается, что ведет к развитию относительной инсулиновой недостаточности. Важным патогенетическим механизмом, усиливающим инсулинорезистентность, служит возрастающее у больных ожирение. При избытке инсулин сдерживает липолиз и создает условия для утилизации ацетил-КоА по пути стероидогенеза и липогенеза, что ведет к высокой гиперхолестеринемии. По мере увеличения адипоцитов, плотность рецепторов к инсулину на поверхности адипоцитов уменьшается, нарастает гиперинсулемия. Кроме того, адипоциты выделяют ФНО-a(кахексин), ограничивающий приток в адипоциты трансформируемого в жиры материала, и вызывает дополнительную инсулинорезистентность. Также кахексин цитотоксичен для В-клеток, что способствует переходу СД 2 типа в 3 стадию развития. В эту стадию наблюдается нарушение секреции инсулина. Оно может быть в виде следующих вариантов: нарушение пульсирующего выброса инсулина в ответ на возрастающие количества глюкозы в крови; нарушение кинетики секреции инсулина, проявляющееся в отсутствие ранней фазы секреции инсулина (3-5 мин) в ответ на гликемию; количественные и качественные нарушения секреции инсулина: повышенное содержание в крови инсулина у лиц с ожирением и СД 2 типа, большое количество проинсулина в крови, продуцируемого В-клетками взамен полноценного инсулина.

3. Стадия сниженной инсулиновой секреции и явного диабета. В этой стадии нет существенного дальнейшего нарастания инсулинорезистентности, но снижаются секреторные возможности В-клеток. Это ведет к гипергликемии натощак и диабету. Эта стадия может быть вызвана эндогенными токсическими влияниями на В-клетки или манифестацией, под влиянием гипергликемии, скрытых генетических дефектов В-клеток, ускоряющих их гибель и старение.

При сахарном диабете основные клинические симптомы обусловлены нарушением обменных процессов, прежде всего метаболизма глюкозы: гипергликемия, глюкозурия, повышение уровня кетоновых тел в моче, полиурия и полидипсия являются первыми признаками СД, у больных СД 1 типа наблюдается потеря массы тела.