Сердечная недостаточность (СН)

Причинами развития СН являются:
инфаркт миокарда, миокардиты, миокардиодистрофии (интоксикация миокарда алкоголем, наркотиками и другими ядами; анемии; авитаминозы, врожденные и приобретенные пороки сердца, артери­альная гипертензия.

    Эти причины ведут к развитию острой и хронической сердечной недостаточности. Разница состоит лишь в сроках воздействия этиологического фактора и скорости развития признаков сердечной недостаточности. Острая сердечная недо­статочность развивается внезапно или в течение короткого времени (минуты, часы) в результате острого, массированного воздействия этиологического фактора. При длительном воздействии этиологического фактора, когда организм успевает включить компенсаторные механизмы, формиру­ется ХСН, растягиваясь иногда в своем развитии на десятки лет. Типичный пример: при медленно прогрессирующем течении АГ постепенно развивается хроническая левожелудочковая недостаточность, однако на ее фоне при возникновении гиперто­нического криза может развиться острая левожелудочковая недостаточность с кли­никой сердечной астмы вследствие острой перегрузки левого желудочка давлением.

        

 

Острая левожелудочковая сердечная недостаточность

    В основе патогенеза острой левожелудочковой НК лежит рез­кое снижение сократительной функции миокарда с уменьшением ударного объема сердца и застоем крови в левом предсердии и легочных венах. В результате нарушается кровообращение в малом круге, ведущее к рефлекторной гипертензии малого круга, повышению проницаемости сосудистых стенок, усиленной транссудации жидкости из капилляров в интерстициальную ткань и альвеолы. Все это приводит к нарушению функции внешнего и тканевого дыхания и гипоксии тканей.

    Клинически это проявляется развитием сердечной астмы и отека легких. 

    Жалобы. Внезапно возникает приступ удушья инспираторного характера, сердцебиение, ка­шель, вначале сухой, потом с пенистой, окрашенной в розовый цвет мокротой, чувство страха смерти.

    Осмотр и пальпация. Вынужденное положение сидя (ортопное). Кожа холодная, влажная, бледно-цианотичная, резкая одышка с дистанционными влажными хрипами. Пульс частый, малый.

    Со стороны легких при перкуссии - притупление перкуторного звука над задненижними областями; при аускультации в начале приступа выслушиваются сухие хри­пы (стадия сердечной астмы), а в дальнейшем - крепитация и влажные хрипы (стадия отека легкого).

    Перкуссия сердца: смещение левой границы относительной сердечной тупости вниз и влево за счет увеличенного левого желудочка.

    Аускулътация: ослабление I тона на верхушке сердца, акцент II тона на легочной артерии, тахикардия. При поражении клапанного аппарата - аускультативная картина соответствующего порока.

    Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается постепенно и име­ет стадийное течение. Обусловлена уменьшением сократительной способности миокарда.

    Жалобы. Одышка, инспираторная или смешанная (в зависимости от стадии мо­жет возникать как при физической нагрузке, так и в покое), кашель (вначале сухой, затем с серозной мокротой), иногда кровохарканье, боли в прекордиальной об­ласти различного характера, чаще ноющие, колющие. Сердцебиение, перебои в работе сердца, ноющие боли в правом подреберье или чувство тяжести («застойная печень»), отеки на нижних конечностях (вначале толь­ко к концу дня, а затем постоянные).

    Осмотр. При начальных проявлениях ХСН положение больных в постели ак­тивное, при II-III ст. - вынужденное (полусидя, с опущенными ногами). Кожные по­кровы и видимые слизистые бледно-цианотичные, при тяжелой ХСН - цианотичные с желтушным оттенком; акроцианоз.. Отеки вначале появля­ются преимущественно в области стоп, только к концу дня, а после сна исчезают. По мере прогрессирования ХСН отеки становятся постоянными, распространяются на все отделы нижних конечностей, переднюю брюшную стенку, поясничную область, развивается отек подкожной клетчатки всего туловища - анасарка. При этом появляются и по­лостные отеки: гидроторакс, гидроперикард, асцит.

    Со стороны легких при выраженных застойных явлениях – притупление перкутор­ного звука в нижних долях, а при развитии гидроторакса на месте скопления жидко­сти - тупой звук. При аускультации легких вы­слушиваются ослабленное везикулярное дыхание, крепитация и влажные хрипы. При гидротораксе на месте скопления жидкости везикулярное дыхание резко ослаблено или совсем не проводится.

    Пальпация и перкуссия сердца. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен, сме­щен влево. Границы сердечной тупости при тяжелой ХСН расширены во все стороны («бычье сердце»).

    Аускультация сердца. Данные аускультации зависят от заболевания сердца, вы­звавшего сердечную недостаточность. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, нередко аритмичный.

    При пальпации органов брюшной полости определяется увеличение печени, край ее закругленный, болезненный. При длительно существующей сердечной недоста­точности печень становится плотной с заостренным и безболезненным нижним кра­ем (сердечный цирроз печени).

   Инструментальные исследования

    Рентгенография: признаки застойных явлений в легких, гидроторакс; выражен­ные признаки увеличения всего сердца или отдельных его камер.

    УЗИ сердца: признаки порока, выраженной гипертрофии миокарда, увеличение камер сердца.

    ЭКГ: низкий вольтаж, аритмии, диффузное снижение сегмента ST, зубца Т и др.

     Классификация ХСН

    Согласно классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, в развитии ХСН выделяются три стадии:

    I стадия. Начальная, или скрытая, сердечная недостаточность, которая проявля­ется в виде одышки и сердцебиения только при значительной физической нагрузке, ранее не вызывавшей ее. В покое гемодинамика и функции органов не нарушены, трудоспособность несколько снижена.

    II стадия. В этой стадии выделяют два периода - А и Б.

    Н II А стадия. Одышка и сердцебиение при умеренной физической нагрузке. Нерезкий цианоз. Сердечная недостаточность преимущественно по ма­лому кругу кровообращения: периодический сухой кашель, иногда кровохарканье, проявления застоя в легких (крепитация и незвучные влажные хрипы в нижних отде­лах), сердцебиение, перебои в работе сердца. В этой стадии наблюдаются начальные проявления застоя и в большом круге кровообращения (небольшие отеки на стопах и голенях, незначительное увеличение печени). К утру эти явления уменьшаются. Резко снижается работоспособность.

    Н II Б стадия. Недостаточность по обоим кругам. Появляется одышка и в покое. Объективная симптоматика сердечной недостаточности резко усиливается: выраженный цианоз, застойные изменения в легких, длительные ноющие боли и перебои в области сердца, сердцебиение. Присоединяются признаки НК по большому кругу кровообращения: постоянные отеки нижних конечностей и туловища, увеличение и уплотнение печени (кардиальный цирроз печени) гидроторакс, асцит. Больные нетрудоспособны.

    III стадия. Конечная стадия сердечной недостаточности. Развиваются необратимые изменения в органах (диффузный пневмосклероз, цирроз печени, застойная почка и др.). Нарушается обмен веществ, развивается истощение больных. Лечение неэффективно.

    Классификацию ХСН по стадиям дополняют классификацией по функциональным классам. Выделяют четыре функцио­нальных класса (ФК) недостаточности кровообращения:

    ФКI. Симптомы НК появляются при выполнении значительных физических нагрузок. Соответствует 1 стадии.

    ФК II. Признаки сердечной недостаточности появляются при выполнении умеренной физической нагрузки. Соответствует 2а стадии.

    ФКШ. Признаки ХСН появляются при незначительной физической нагрузке. Соответствует 2б стадии.

    ФК IV. Больные с заболеванием сердца, у которых выполнение даже минималь­ной физической нагрузки вызывает дискомфорт. Соответствует 3 стадии.

3. СИНДРОМ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Синдром острой коронарной недостаточности – несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, вследствие снижения или полного прекращения коронарного кровотока. Этиология: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда. Жалобы: боль за грудиной сжимающего характера, иррадиирующая под левую лопатку, в левую руку, левую половину шеи, левую ключицу, нижнюю челюсть, сопровождающаяся чувством нехватки воздуха, страха смерти, онемением левой руки, холодным липким потом, возникающая после физических и эмоциональных нагрузок, а также в покое, которая не купируется приѐмом нитроглицерина. Осмотр: кожный покров бледный, акроцианоз, липкий холодный пот. Пальпация: верхушечный толчок смещѐн влево, ослабленный, низкий. Перкуссия: смещение левой границы относительной тупости сердца влево. Аускультация: нарушение ритма сердца, глухие тоны. Артериальное давление: нормальное или снижено. ЭКГ: отрицательный "коронарный" или высокий остроконечный зубец Т, подъѐм или депрессия сегмента ST, "патологический" зубец Q, отсутствие или снижение зубца R.

4. Острая сосудистая недостаточность:

— возникает внезапно;

— резкая слабость, головокружение, затемнение сознания, шум в ушах;

— снижение АД;

— пульс малого наполнения и напряжения;

— тахикардия;

— ослабление тонов сердца;

По месту возникновения экстрасистолы бывают 3 видов:

• предсердные: измененный зубец P, нормальный желудочковый комплекс QRS;
• атривентрикулярные (из AV-соединения): комплекс QRS не изменен, зубец P отсутствует или изменен и регистрируется после комплекса QRS;
• желудочковые: комплекс QRS расширен и изменен, зубец P обычно не виден.

Предсердная экстрасистола.

Варианты экстрасистол из AV-узла.
а) зубец P слился с комплексом QRS,
б) измененный зубец P виден после комплекса QRS.

Желудочковая экстрасистола.