III – резаная рана в поперечном направлении на уровне средней фаланги (длина дистальной культи 0,7-1 см)

Содержание

Введение…………………………………………………….………….…..3

Классификация ……………………………………………………...…….3

Клиника ……………………………………………………..……….…….4

Диагностика …………………………………………...…………….…….4

Лечение ……………………………………………………………….…...4

Список литературы………………………………………………….........9

                                   

                                      ВВЕДЕНИЕ
Особое место среди травм кисти принадлежит повреждениям сухожилий. В общей структуре травматизма на повреждения кисти приходится от 19,1 до 46,6%.  Потеря сухожилия на пальце равноцен­на потере самого пальца. Если же функцию всех пальцев принять за 100%, то утрата первого пальца уменьшает функцию кисти на 40%, второ­го - на 20%, третьего - на 20%, четвертого - на 12% и пятого - на 8%.

При лечении нужно учитывать следующие факторы:

Высокая плотность анатомических структур в малом объеме мягких тканей.

Значительная подвижность сухожилий, обеспечивающая функцию пальцев.

Неизбежное (биологически закономерное) образование рубцового сращения сухожилий с окружающими тканями при любом повреждении.

Отсутствие «идеального» сухожильного шва.

Существование разноречивых рекомендаций по ведению послеоперационного периода.

Отсутствие единой общепринятой методики оценки результатов оперативного лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По отношению к кожным покровам - открытые и закрытые;

2. По степени повреждения сухожилия - полные и частичные;

3. По количеству повреждений сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических образований - изолированные, множественные и сочетанные;

4. По сроку повреждения - свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое (свыше 3-х недель).

Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные, которые возникают в результате дегенеративно-дистрофических изменений сухожилия.

Открытые - разделяют на повреждения с дефектом покровных ткани и без дефекта.

Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях - от мышц до дистальных фаланг.

КЛИНИКА

Клиника повреждения сухожилия сгибателей пальца ставится на основании нарушения активной функции пальца. При повреждении сухожилий сгибателей диастаз между фрагментами сухожилия может достигать 6-7 см.

· Палец при повреждении сухожилий сгибателей занимает вынужденное положение – разгибание во всех межфаланговых суставах.

· Рана на ладонной поверхности пальца

· При повреждении сухожилия глубоко­го сгибателя отсутствие сгибания ногтевой фаланги.

· При повреждении глубокого и поверхностного сгибате­лей невозможно согнуть ногтевую и среднюю фаланги.

· При повреждении по­верхностного сгибатели функция пальца сохраняется за счет глубокого сгибателя.

· активное сгибание в пястно-фаланговом суставе сохраняется за счет функции червеобразных и межкостных мышц.  

ДИАГНОСТИКА

 - Диагностические тесты

Сухожилия лучше всего функционируют,когда находятся в оптимальном для себя положении растяжения.

Глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца прикрепляются к дистальным фалангам соответствующих пальцев, и их функцию проверяют, попросив больного согнуть дистальные межфаланговые суставы, в то время как проксимальные суставы находятся в разогнутом положении.

Локтевой сгибатель запястья пальпируют под напряжением при согнутом против сопротивления лучезапястном суставе и противопоставленных большом пальце и мизинце. Он прикрепляется к гороховидной кости и легко пальпируется в этой точке.

-Рентгенологическое исследование: для выявления сопутствующего повреждения костей и суставов;

-МРТ и УЗИ.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти всегда оперативное – первичная хирургическая обработка раны и шов поврежденного сухожилия.

По схожим признакам всех их можно объединить в несколько групп:

1. поверхностные швы - с нитями и узлами, расположенными на по­верхности сухожилий;

2. внутриствольные погружные швы - с нитями и узлами, погруженными внутрь сухожильного ствола и между его концами;

3. внедряющиеся швы - "опутывающие", "переплетающиеся", "в рас­щеп";

4. разгрузочные швы или швы на расстоянии;

5. удаляемые блокируемые швы;

6. швы, применяемые на уровне дистальной фаланги для прикрепле­ния сухожилия к кости.

 

Показания к выполнению первичного шва сухожилия:

q незагрязненная резаная рана без дефекта мягких тканей;

q рвано-ушибленные раны, которые могут быть переведены в резаные и ушиты без натяжения кожи;

q с момента травмы прошло не > 12 часов (или 24 часа, если сразу после повреждения была начата антибиотикопрофилактика);

q отсутствие воспаления в ране;

q компенсированное кровообращение кисти и пальцев;

q удовлетворительное общее состояние пациента;

q отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний и психических расстройств;

q наличие хирурга или травматолога, прошедшего подготовку по хирургии кисти, наличие специализированного инструментария и шовного материала.

Первичный сухожильный шов противопоказан, если рана кисти получена

q инфицированные раны, воспалительные процессы кисти и пальцев;

q обширные дефекты мягких тканей;

q ушиб кисти или пальцев, сопровождающийся значительным отеком с нарушением кровообращения;

q сдавление или отчленение пальца;

q множественные переломы костей кисти и пальцев;

q повреждение обоих сосудисто-нервных пучков пальца;

q наличие состояний, угрожающих жизни пациента;

q алкогольное (наркотическое) опьянение;

q отказ пациента от стационарного лечения и отсутствие желания принимать участие в длительной реабилитации. 

 

Требования к сухожильному шву:

1. Простота, легкость выполнения и прочность;

2. Минимальное нарушение внутриствольного кровоснабжения сухожилия и по возможности сохранение паратенона;

3. Обеспечение гладкой поверхности (отсутствие деформации, гофрирования, перекручивания и разволокнения сухожилия);

4. Минимальное количество узлов на поверхности сухожилия;

5. Анатомическая адаптация концов сухожилия, отсутствие диастаза;

6. Шовный материал не должен вызывать реакции тканей.

 

Выбор метода сухожильного шва зависит от уровня повреждения. Наиболее трудно получить положительный результат при шве сухожилий сгибателей пальцев в средней зоне кисти.

1 зона: В этой зоне повреждениям подвергаются лишь сухожилия глубокого сгибателя. Выделяют три варианта повреждения в зоне I:

I – отрывной перелом;

В этом случае выполняют открытую репозицию и фиксацию отломка. При его фрагментации выполняют реинсерцию сухожилия;

  II – резаная рана в поперечном направлении, с отсечением сухожилия от места прикрепления к ногтевой фаланге (длина дистальной культи – 0,5-0,7 см.)

Решение – реинсерция сухожилия.

III – резаная рана в поперечном направлении на уровне средней фаланги (длина дистальной культи 0,7-1 см)

Решение – внутриствольный шов с трансоссальным выведением нитей наружу.

 2 зона.

Наиболее сложная для восстановления сухожилий.

Сложность обусловлена особенностями анатомического строения, значительной амплитудой перемещения сухожилия глубокого сгибателя, значительными нагрузками, которые приходятся на этот уровень.

Правила: 1) восстановлению подлежит только сухожилие глубокого сгибателя; 2) поврежденное сухожилие поверхностного сгибателя следует удалять.

Выделяют 3 варианта повреждения:

I вариант - глубокий сгибатель поврежден на уровне 1,5 см от ногтевой фаланги, поверхностный сгибатель сохранен;

Решение – внутриствольный погружной шов;

II вариант – глубокий сгибатель поврежден на уровне 1,5 см. от места прикрепления к ногтевой фаланге, ножки (одна или обе) сухожилия поверхностного сгибателя пересечены;

Решение – шов обоих сухожилий (однаковыполняется только при высокой квалификации хирурга!).

III вариант – повреждены оба сгибателя, причем поверхностный – на уровне сухожильного перекреста, а глубокий – вблизи от него

Решение – сухожилие поверхностного сгибателя подлежит безоговорочному иссечению.  

3 зона.

Характеризуется частым повреждением одновременно нескольких сухожилий – двух пальцев и более. На этом уровне чаще бывают сопутствующие повреждения нервов, артерий;

Можно восстанавливать как сухожилие глубокого сгибателя, так и оба сухожилия. 

4 зона:

Сухожилия соприкасаются тесным пучком в стенках канала и проходят там вместе со стволом срединного нерва, внешне не отличающимся от сухожилий;

Тактика лечения такая же как при повреждении в зоне III.

Обязательным условием является выполнение тотальной резекции карпальной связки! 

5 зона:

Решение простое – наложение внутриствольных швов.

Сложным является вопрос идентификации одноименных сухожилий, однако существуют приемы с помощью которых это можно сделать.

На входе в карпальный канал сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей располагаются в определенном порядке, зная который можно идентифицировать концы сухожилий 

В пределах сухожильных влагалищ на пальцах и кисти производит­ся сшивание только сухожилий глубоких сгибателей, а на предплечье необходимо восстановить сухожилия глубоких и поверхностных сгибате­лей.

Если упущено время для наложения шва, или же он не дал ожидаемых результатов, прибегают к пластике сухожилий. Необходимым условием пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти является полный объем пассивных движений в суставах пальцев.

В послеоперационном периоде после шва и пластики сухожилий необходима иммобилизация пальцев кисти и предплечья в течение трех недель. Кожные швы снимают на 12-14 сутки, а удаляемые швы сухожилий – на 21-е.

Список литературы

1. Хирургическое лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти/ Золотов А.С. - 2006

2. Хирургия кисти, Т.1/ Волкова А.М. - 1993

3. Повреждения и заболевания мышц, сухожилий и связок/ Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э. - 2013

4. Травматология и ортопедия/ под ред. Корнилова Н.В. - 2011.