Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: При выборе антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ рекомендуется учитывать следующие факторы: тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ₁, частые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания) и предшествующую антибактериальную терапию.

· При высоком риске инфекции Pseudomonas aeruginosa рекомендуются ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью [152].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: К предикторам инфекции P.aeruginosa относятся частые курсы антибиотиков (>4 за год), ОФВ₁ < 30%, выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa, частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели), бронхоэктазы.

Кислородотерапия

Гипоксемия представляет серьезную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ.

· Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО₂ в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO₂ 88-92% [153]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Для доставки кислорода рекомендуется использовать носовые канюли или маску Вентури. При назначении кислорода через канюли большинству больных достаточно потока 1-2 л/мин. Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки кислорода, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂), не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока больного.

· После инициации или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30-60 минут рекомендуется проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО₂ и рН [154].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

 Неинвазивная вентиляция легких

Развитие нового направления респираторной поддержки – НВЛ, т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей, обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспное у больных с ОДН. НВЛ является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН [155].

· Пациентам с  ОДН на фоне ХОБЛ рекомендуется проведение НВЛ при наличии следующих признаков [156]:

Симптомы и признаки ОДН:

Ø Выраженная одышка в покое;

Ø Частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс;

Признаки нарушения газообмена:

Ø РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH <7,35;

Ø PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Во время НВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок. Больной находится в сознании, при этом, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления при необходимости.

· НВЛ не рекомендуется проводить пациентам с ОДН, нуждающимся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержки [157,158].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Противопоказания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:

Ø Остановка дыхания;

Ø  Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда);

Ø Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания);

Ø Избыточная бронхиальная секреция;

Ø Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом.

Инвазивная респираторная поддержка

· Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) рекомендуется пациентам с ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная терапия и  НВЛ не приводит к улучшению состояния [159].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:   Показания к проведению ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести изменений функции дыхания, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного.

· Проведение ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ рекомендуется при наличии следующих показаний [159,160]:

Абсолютные показания:

Ø Остановка дыхания;

Ø Выраженные нарушения сознания (сопор, кома);

Ø Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление < 70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений < 50/мин или > 160/мин);

Ø Утомление дыхательной мускулатуры.

Относительные показания:

Ø Частота дыхания > 35/мин;

Ø рН артериальной крови < 7,25;

Ø РаО2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

· У пациентов с ХОБЛ отлучение от ИВЛ рекомендуется начинать как можно раньше [161]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета

· При обострении ХОБЛ рекомендуется использовать специальные методы улучшения дренажа дыхательных путей - высокочастотную перкуссионную вентиляцию легких или высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки [162].