Таблица -8 – Перечень дополнительных лекарственных средств

Патогенетическое и симптоматическое лечение – по показаниям:

1. Дезинтоксикационная терапия:

• при средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье из расчета 40 мл/кг массы тела в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, питьевой воды;

Респираторная поддержка: кислород ингалируют через маску или же носовой катетер со скоростью 5-7 литров в минуту, при необходимости увеличивая до 10 литров в минуту. Перед назначением ингаляции определяют SpO2 и в последующем через 10-15 минут повторно производят измерение. Положительный терапевтический эффект проявляется в повышении SpO2 на 2 и более процентов (PaO2 более 60 мм.рт.ст., SpO2 выше 92%)[2].

2. Неинвазивная вентиляция легких
Показания:

• тахипноэ (более 25 движений в минуту) - не исчезает после снижения температуры тела;
• PaO2 < 60 мм.рт.ст. либо PaO2/FiO2 < 300;
• PaCO2 > 45 мм.рт.ст.;
• pH< 7,35; - Vt< 4 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) больного); - SpO2 < 92%.

Абсолютные противопоказания:

• отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
• аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.

Описание метода: неинвазивная масочная вентиляция легких, как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ: Biphasic Positive Airway Pressure (BiPAP), Pressure Support Ventilation (PSV), Proportional Assist Ventilation (PAV), Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). Рекомендуется сочетание неинвазивной вентиляции легких с назначением лекарственных средств через небулайзер. К таким лекарственным средствам можно отнести теплый физиологический раствор.

3. Искусственная вентиляция легких
Показания:

• неэффективность проведения неинвазивной вентиляции легких;
• невозможность проведения неинвазивной вентиляции легких (остановка дыхания, нарушение сознания, психики больного);
• нарастающая одышка, тахипноэ (более 35 движений в минуту) - не исчезает после снижения температуры тела;
• PaO2 < 60 мм.рт.ст. либо PaO2/FiO2 < 200;
• PaCO2 > 60 мм.рт.ст.;
• pH< 7,25;
• Vt< 4 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) больного);
• SpO2 < 92%.

Рекомендуемые особенности проведения ИВЛ:

• положение больного – с приподнятым головным концом кровати на 30;
• удлинение фазы вдоха (Ti:e 1:1 – 1,5:1);
• инспираторная пауза («плато») не меньше 15% от длительности вдоха;
• P пиковое < 35 см.вод.ст.;
• P плато < 30 см.вод.ст.;
• уровень ПДКВ регулируется по величине SpO2 (минимально достаточно – 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм: 5-8-10 см.вод.ст.;
• возможно применение периодического раздувания легких (Sigh);
• если, несмотря на проводимые мероприятия, SpO2 ниже 93%, необходимо применение увеличенного FiO2 (до 0,6);
• если гипоксемия не поддается устранениию традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч/сут);
• необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания при установлении минимального дыхательного объема, исключающего гипоксию (6 мл/кг идеальной массы тела).

Рекомендуемые значения анализируемых параметров:

• PaO2 (> 60 мм.рт.ст.);
• PaCO2 (35-45 мм.рт.ст.);
• SpO2 (> 93%);
• pH (> 7,25);
• PvO2 (> 30 мм.рт.ст.).

Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:

• четкая положительная динамика по основному заболеванию;
• спонтанная дыхательная активность;
• достаточный мышечный тонус.

Дополнительные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:

• отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких;
• отсутствие признаков SIRS (синдром системного воспалительного ответа);
• стабильная гемодинамика, ЧСС < 120;
• адекватный диурез;
• компенсированные сдвиги гемостаза;
• при FiO2 не более 0,3 в течение суток SpO2 по пульсоксиметру не ниже 90%, PaO2 не ниже 80 мм.рт.ст. (PaO2/FiO2 не менее 250); - Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка.

4. Симптоматическое лечение: при повышении температуры выше 38,5С - жаропонижающие препараты (НПВП), при катаральных явлениях - сосудосуживающие назальные капли и спреи, противокашлевые и отхаркивающие средства.

5. При развитии бактериальных осложнений назначается антибактериальная терапия с включением пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов II-IV поколения, карбапенемов и фторхинолонов, при идентификации возбудителя MRS антибактериальным препаратом выбора является ванкомицин [6].

Особые указания по противовирусной терапии у беременных [6,9]
1. При подозрении на грипп и/или ТОРИ лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 36 часов от начала заболевания.
2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа.
3. Осельтамивир – препарат выбора из группы ингибиторов нейраминидазы - 75 мг (1 капсула) 2 раза в день в течение 5 дней, при тяжелых/осложненных формах гриппа, доза может быть увеличена до 150 мг х 2 раза в день.
4. Лечение противовирусными препаратами беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания при позднем их обращении необходимо проводить и в более поздние сроки.
5. При развитии бактериальных осложнений применение антибактериальных препаратов у беременных возможно лишь в тех случаях, когда ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. У госпитализированных пациенток выбор пути введения определяется тяжестью состояния и особенностями препарата: при среднетяжелых инфекциях возможно пероральное назначение антибиотика, при тяжелом течении заболевания пациенты должны получать антибактериальный препарат парентерально.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: нет.

Индикаторы эффективности лечения:

• купирование признаков интоксикации и катарального синдрома;
• купирование симптомов осложнений (при их наличии).

Профилактические мероприятия:

• сезонная вакцинация против вируса гриппа.
• противоэпидемические мероприятия в соответствие с действующими санитарными нормами РК.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:

• больные ТОРИ, с тяжелыми и осложненными формами гриппа и ОРВИ;
• пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, независимо от формы тяжести гриппа и ОРВИ;
• лица старше 65 лет со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа и ОРВИ;
• беременные женщины со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа и ОРВИ, с ТОРИ: сроком до 30 недель госпитализируются в инфекционный стационар, более 30 недель – в роддом/перинатальный центр, а при наличии внебольничной пневмонии бактериальной этиологии – в пульмонологическое отделение (определяющим для профиля госпитализации является течение беременности, оцененное акушером-гинекологом).