2020-05-21
61
Фамилия ______________________________________________________________________
Имя __________________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________________
Литературный псевдоним (при наличии)___________________________________________
Адрес проживания _____________________________________________________________
Место работы (учебы), должность_________________________________________________
Контактные телефоны __________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии)___________________________________________
Номинация (номинации) _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Название произведения (названия произведений), год (годы) создания___________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Согласие участника Конкурса:
– С правилами проведения Конкурса ознакомлен и СОГЛАСЕН.
– С использованием произведения (произведений) для издания сборника с указанием имени автора без выплаты вознаграждения автору СОГЛАСЕН.
______________________________ _______________ "__" _________ 20__ г.
(фамилия, инициалы участника конкурса) (личная подпись) (дата заполнения)
