Анализ распространенности и выявление факторов риска хронической обструктивной болезни легких

Исследовательская работапроводилась на базе терапевтического отделения ОГБУЗ «Валуйская ЦРБ» города Валуйки Белгородской области.

На первом этапе, на основании ретроспективного анализа годовых отчетов и историй болезни пациентов, пролеченных в терапевтическом отделении Валуской ЦРБ по поводу ХОБЛ, мы изучили распространенность и факторы риска хронической обструктивной болезни легких. Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке.

На втором этапе были изучены технологии сестринскиго ухода за пациентами с ХОБЛ.

Ретроспективный анализ годовых отчетов за 3-х летний период с 2016 по 2018 год показал ежегодное увеличение заболеваний органов дыхания у населения Валуйского района (диаграмма 1).

Диаграмма 1

Распространенность заболеваний органов дыхания за 2016 - 2018гг.

В структуре заболеваний органов дыхания хроническая обструктивная

болезнь легких стойко занимает 5 место и составляет 9,8% (диаграмма 2).

Диаграмма 2

Процент ХОБЛ в структуре заболеваний органов дыхания

за период 2016 - 2018гг.

Дальнейшее исследование показало, что в Валуйском районе в 2016 году было зарегистрировано 103 больных с хронической обструктивной легочной болезнью, что составляет 10,1%. В 2017 году - 97 больных, что составляет 8,3%. В 2018 году - 143, что составляет 10,9% (диаграмма 3).

Диаграмма 3

Как видим, в 2017 году количество случаев ХОБЛ снизилось до 97

человек, в 2018 году количество случаев заболевания возросло до143 человек.

Анализ заболеваемости в зависимости от возраста показал, что ХОБЛ наиболее распространена у лиц трудоспособного возраста: у женщин до 55

лет и у мужчин до 60 лет (диаграмма 4).

Диаграмма 4

Распространенность ХОБЛ в зависимости от возраста

по Валуйскому району за 2016 - 2018гг.

Как видим, в 2018 году заболеваемость ХОБЛ возросла, как у мужчин и женщин трудоспособного возраста, так и старше трудоспособного возраста.

Ретроспективный анализ 82 историй болезни пациентов, пролеченных в терапевтическом отделении Валуйской ЦРБ в 2018 году, показал, что наиболее часто в госпитализации нуждаются пациенты в возрасте старше 50 лет, что можно объяснить и старением организма, тяжестью состояния пациента, длительностью стажа курения. Возрастная структура больных с ХОБЛ представлена в таблице 1.

Таблица 1

Возрастная структура пациентов с ХОБЛ

Возраст	2018 год
20 - 29 лет	1	1,2%
30 - 39 лет	5	6%
40 - 49 лет	13	15,8%
50 - 59 лет	42	51,2%
60 - 69 лет	11	13,4%
Всего	82

Уменьшение нуждающихся в госпитализации после 60 лет

обусловлено, по-видимому, меньшей продолжительностью их жизни.

По тяжести течения хронической обструктивной болезни легких больные распределились следующим образом (диаграмма) 5.

Диаграмма 5

Распределение больных по тяжести течения ХОБЛ

У 69,5% (57 человек) больных отмечалось среднетяжелое течение ХОБЛ, у 23,1% (20 человек) тяжелое течение и у 6% (5 человек) крайне

тяжелое течение. У 1 больного, что составляет 1,2% отмечалось легкое

течение болезни.

Наши исследования также подтвердили, что ХОБЛ чаще встречается у мужчин (диаграмма 6).

Диаграмма 6

Распределение больных по гендерному признаку

Это объясняется наличием у мужчин большего количества факторов риска.

Основными факторами риска в наших исследованиях явились курение, частые респираторные инфекции, воздействие профессиональных вредностей

(диаграмма 7).

Диаграмма 7

Факторы риска развития ХОБЛ

Как видим, одним из главных фактором риска ХОБЛ является курение. Частота курения составила 96% (79 из 82). Следующим фактором риска у 70 больных (85%) были частые респираторные инфекции как в детском возрасте, так и в течение жизни. У 69 больных (84%) фактором риска явились профессиональные вредности (холод и сквозняки на рабочем месте, работа на железнодорожном транспорте). При этом почти у всех больных имелись наслоения нескольких факторов риска.

Курение в большей степени было распространено среди мужчин (59 мужчин - 74,7%), чем у женщин (20 женщин - 25,3 %). Только 3 женщины с ХОБЛ не имели зависимости от табакокурения. Для мужчин было характерно раннее начало курения и почти стабильная его распространенность среди разных возрастов. Среди женщин выявлена большая частота курящих в молодом и среднем возрасте до 40 лет. После 40 лет количество курящих женщин резко уменьшается.

Так как интегральным показателем, отражающим интенсивность курения в течение жизни, является индекс курящего человека (ИК) «пачка/лет», то ретроспективный анализ анамнеза жизни позволил рассчитать нам этот показатель. ИК (пачек/лет) = количество выкуриваемых сигарет в день умноженный на стаж курения (годы) / 20 (таблица 2).

Таблица 2

Индекс курящего человека в зависимости от возраста

Возраст курящих мужчин	Количество человек	Стаж курения	Кол-во выкуриваемых сигарет в день	Индекс «пачка/лет» ИПЛ
29 лет	1	10 лет	8	4
34 - 35 лет	2	17 лет	10	8,5
36 - 39 лет	3	20 - 22 года	10 - 15	10 - 16,5
40 - 45 лет	4	25 - 27 лет	10 - 17	12,5 - 23
46 - 49 лет	9	25 - 30 лет	до 20	25 - 30
50 - 59 лет	42	30 - 40 лет	до 20	30 - 40
60 - 69 лет	11	40 - 50 лет	20 - 25	40 - 62,5

Из таблицы видно, что количество выкуриваемых сигарет в день и стаж курения увеличиваются с возрастом, что повышает риск развития ХОБЛ. ИК > 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ. Большинство мужчин, особенно в возрасте 60 - 69 лет, относилось к злостным курильщикам, выкуривавшим около пачки сигарет в день, у женщин чаще имела место умеренная табакозависимость.

Анализ клинической картины заболевания показал, что большинство больных жаловались на кашель и отделение мокроты, которые усиливались с возрастом, ощущение «свистящих хрипов», одышку (диаграмма 8).

Диаграмма 8

Клинические проявления ХОБЛ

Клинические признаки бронхиальной обструкции, проявляющиеся одышкой, были зарегистрированы у 94% пациентов обоих полов (77 мужчин и женщин). Распространенность постоянного кашля составила 83% (68 больных мужчин и женщин). Более распространенное среди мужчин курение, в первую очередь приводит к ежедневному кашлю с выделением мокроты. В связи с этим, нельзя исключить, что основным, провоцирующим постоянный кашель, фактором является именно курение. При этом частота кашля и интенсивность одышки у работающих во вредных условиях, с сочетанием курения усиливается. При расчете частоты появления клинических симптомов выявлено увеличение частоты встречаемости постоянного кашля с мокротой, одышки и приступов свистящего дыхания с каждым десятилетним периодом курения. Четкая зависимость нарастания клинических симптомов в соответствии с увеличением интенсивности курения наблюдалась и у женщин, и у мужчин.

У 67 больных (81,7%) ХОБЛ развилась на фоне хронического бронхита. При хроническом бронхите сухие рассеянные хрипы выслушивались у 54 больных (81%), значительно чаще у лиц пожилого возраста. Жесткое дыхание выслушивалось у 13 больных (19%). Кроме того, у 15 больных (18,3%) отмечено ослабленное везикулярное дыхание и наличие у этих пациентов эмфиземы легких.

Также присутствуют жалобы на прерывание ночного сна от приступа свистящих хрипов у 28 больных (34%), от кашля у 34 больных (41,5%).

Большинство пациентов не придают особого значения появлению частого кашля, мокроте и не принимают это за первые признаки развития заболевания. В результате чего частота обращения в медицинские учреждения происходит уже на поздних стадиях развития ХОБЛ, когда физические запасы организма начинают истощаться.

Несвоевременная диагностика приводит к тяжелым, необратимым изменениям в дыхательных путях, инвалидизации пациента и нередко к летальному исходу. Летальность больных с ХОБЛ в 2016 году составила 2,35, в 2017 году 3,3 в 2018 году 2,44. Снижение летальности свидетельствует о своевременности и эффективности проводимой терапии.

Таким образом, наши исследования показали, что ХОБЛ в структуре

заболеваний органов дыхания занимает 5 место.

Хроническая обструктивная болезнь легких в Валуйском районе наиболее распространена у лиц трудоспособного возраста. В 2018 году заболеваемость ХОБЛ возросла, как у мужчин и женщин трудоспособного возраста, так и старше трудоспособного возраста.

Основными факторами риска в наших исследованиях явились курение, частые респираторные инфекции, воздействие профессиональных вредностей, хронический бронхит.

Количество выкуриваемых сигарет в день и стаж курения увеличиваются с возрастом, что повышает риск развития ХОБЛ.

Клиническими проявлениями ХОБЛ явились одышка, кашель и отделение мокроты, которые усиливались с возрастом, ощущение «свистящих хрипов».

Первый и самый важный шаг в программе лечения - прекращение курения. Это единственный и пока наиболее эффективный метод, позволяющий уменьшить риск развития и прогрессирования ХОБЛ.

2.2. Определение принципов организации сестринского ухода при хронической обструктивной болезни легких

Сестринский процесс при ХОБЛ направлен на предупреждение прогрессирования болезни, повышение толерантности к физическим нагрузкам, уменьшение симптоматики, улучшение качества жизни, профилактику, лечение обострений и осложнений.

Во время нашего исследования курация пациента, находящегося на лечении в терапевтическом отделении Валуйской ЦРБ, позволила нам стать полноправными участниками сестринского процесса при ХОБЛ и определить принципы организации сестринского ухода.

При поступлении мужчина 59 лет предъявлял жалобы на одышку, кашель с мокротой.

Под контролем медицинской сестры и лечащего врача мы провели общий осмотр, термометрию, измерили артериальное давление, перкуссию, аускультацию легких. У больного был выявлен цианоз, отеки, экспираторная одышка, выслушаны свистящие хрипы. При опросе выяснили, что больной страдает хронической обструктивной болезнью легких в течении 5 лет. В последнее время одышка стала проявляться при незначительных физических нагрузках и даже в покое, усилилась мокрота. Кашель стал беспокоить не только утром и днем, но и ночью, нарушая сон. Больной беспокоен, переживает за исход болезни. В анамнезе у больного хронический бронхит, профвредности. Больной курит в течение 35 лет, выкуривает около 15 сигарет в день. Индекс курящего человека составил 26.

Нами были выявлены нарушенные потребности: быть здоровым, дышать, избегать опасности, двигаться.

Приоритетными проблемы больного явились: затруднение дыхания, кашель с трудноотделяемой гнойной мокротой, одышка.

Исходя из нарушенных потребностей и проблем больного, был составлен план сестринского ухода (таблица 3).

Таблица 3

Проблемы пациента	Сестринские вмешательства
Кашель с трудноотделяемой мокротой	Независимые - установить с пациентом контакт, успокоить его; - обеспечение гигиенических мероприятий; - вести наблюдение за: характером мокроты, наличием болей в грудной клетке; - наблюдение за пациентом: подсчет частоты дыхания, пульса, измерения АД, термометрия, контроль общего состояния, физиологических отправлений; - помочь пациенту принять дренажное положение - положение на здоровом боку. Дренаж положением проводится 2 - 3 раза в день по 20 - 30 минут; - определение суточного количества мокроты; - обеспечить пациента индивидуальной плевательницей; - научить правильно собирать мокроту на анализ; - обучить уходу за полость рта; - занятие дыхательной гимнастикой с дренажными упражнениями; - наблюдение за соблюдением режима, диеты и применением лекарственных препаратов;
Одышка	- обеспечить физический и психический покой; - придать возвышенное (полусидячее) положение, освобождая его от стесняющей одежды, обеспечить приток свежего воздуха за счет регулярного проветривания; - проведение оксигенотерапии; - наблюдение за гемодинамикой и температурой тела, цветом кожных покровов; - обучение дыхательным упражнениям; - следить за состоянием пациента, частотой дыхательных движений; - выполнение назначений врача; - обучить применению ингаляторов, спейсеров и небулайзеров
Затруднение дыхания	- беседа с пациентом о необходимости правильного выполнения врачебных назначений; - разъяснить характер и причины заболевания, способы его лечения и профилактики; - беседа о необходимости отказа от курения; - беседа о диете.
Проблемы связанные с личностью больного: - дефицит знаний о болезни, диете; - непонимание вреда курения; - страх, чувство безнадежности.	- беседа об этиологии заболевания, диете. - беседа о необходимости отказа от курения, способах коррекции образа жизни.

Диетотерапия при ХОБЛ направлена на уменьшение интоксикации и повышение защитных сил организма, улучшение регенерации эпителия дыхательных путей, уменьшение экссудации в бронхах. Диета также предусматривает восполнение значительных потерь белков, витаминов и минеральных солей, щажение деятельности сердечно-сосудистой системы, стимуляцию желудочной секреции, кроветворения. Рекомендуется диета с достаточно высокой энергетической ценностью (2600 - 3000 ккал) с повышенным содержанием полноценных белков - 110 - 120 г (из них не менее 60% животного происхождения), с квотой жиров 80 - 90 г и содержанием углеводов в пределах физиологической нормы 350 - 400 г.
При обострении заболевания количество углеводов уменьшают до 200 - 250 г в сутки. Предусматривается увеличение продуктов, богатых витаминами. Особенно важны витамины А, С, группы В. С целью обогащения диеты в рацион вводятся отвары пшеничных отрубей и шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, их соки. Улучшению аппетита способствуют включение овощей, фруктов, ягод и соков из них, мясных и рыбных бульонов. Ограничение поваренной соли до 6 г оказывает противовоспалительный эффект, уменьшает экссудацию, задержку жидкости в организме и тем самым препятствует развитию легочного сердца. В диете предусмотрено ограничение свободной жидкости, что способствует уменьшению количества отделяемой мокроты и щадящему режиму для сердечно-сосудистой системы.

Зависимое сестринские вмешательства включали следующие мероприятия.

1. Выполнение назначений врача по проведению лекарственной терапии, физиотерапевтических процедур. подготовке к лабораторным и инструментальным методам обследования.

2. Проведение оксигенотерапии. Оксигенотерапия при нарушении дыхательной деятельности в условиях лечебного учреждения проводится газовой смесью с увеличенным содержанием кислорода, пропущенной через аппарат Боброва для увлажнения. Способы оксигенотерапии: через носовые катетеры (канюли); с помощью масок; через трахеостомические и интубационные трубки; в кислородных палатках.

3. Контроль изменений в состоянии больного в результате приема препаратов, предупреждение возникновения побочных эффектов.

Особенности средств, применяемых при хронической обструктивной болезни легких:

- препараты, расширяющие бронхи (антихолинэнергики) - уменьшают влияние блуждающего нерва, вызывающего спазм гладкой мускулатуры. Нужно контролировать возможные побочные эффекты: появление запоров и сухости во рту, нарушение мочеиспускания и зрения.

Бета-агонисты (стимуляторы бета-адренорецепторов), расслабляющие мускулатуру бронхов. Может наблюдаться повышение артериального давления, сердцебиение, тревожность.

Кортикостероиды - гормоны, уменьшающие воспалительный процесс и блокирующие иммунные реакции. Требуют мониторинга изменений основных функций организма (сердечной деятельности, давления, состава крови).

Муколитики разжижают экссудат бронхов и ускоряют его выведение (карбоцистеин, амброксан, ацетилцистеин, амбробене).

Растительные препараты, облегчающие отхаркивание (солодка, термопсис, девясил, чабрец). Курс антибиотиков назначается врачом при повышении температуры, признаках интоксикации, слабости, выраженной утомляемости.

Ингаляции. Используются: баллонные спреи (ДАИ - дозирующие аэрозольные ингаляторы); спейсеры - вспомогательные устройства для облегчения применения ДАИ; маски - предназначены для тяжелобольных; небулайзеры - приспособления для создания аэрозоля с нужной величиной частиц.

В ходе выполнения сестринских вмешательств нами были освоены

следующие технологии сестринского ухода.

1. Измерение артериального давления, подсчет пульса, частоты дыхательных движений.

2. Правила сбора мокроты (приложение 2).

3. Обучение пациента технике кашля.

В конце вдоха по возможности дольше задерживать дыхание. Дышать поверхностно, быстрых вдохов и форсированных выдохов следует избегать. Если кашлевое раздражение слишком сильное, стараться кашлять через сомкнутые губы или через крепко прижатую ко рту ладонь.

4. Подсчет индекса курящего человека.

3. Спирометрия.

Заключение

Анализ медицинской литературы и результаты собственных исследований позволили сделать следующие выводы.

ХОБЛ - первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развитием частично или полностью необратимой бронхиальной обструкции, вызванной воспалительной реакцией. Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их совокупного действия.

Факторами риска развития ХОБЛ является курение, воздействие профессиональных вредностей, атмосферное и домашнее загрязнения воздуха, наследственная предрасположенность, болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, малый вес при рождении.

В клиническом течении заболевания выделяют 4 стадии (легкое, среднетяжелое, тяжелое и крайне тяжелое течение), фазы стабильности и обострения.

Хроническая обструктивная болезнь в структуре заболеваний органов дыхания занимает 5 место. Хроническая обструктивная болезнь легких в Валуйском районе наиболее распространена у лиц трудоспособного возраста. В 2018 году заболеваемость ХОБЛ возросла, как у мужчин и женщин трудоспособного возраста, так и старше трудоспособного возраста. Увеличение случаев развития ХОБЛ у женщин связано с распространением курения среди женщин.

Основными факторами риска в наших исследованиях явились курение, частые респираторные инфекции, хронический бронхит, воздействие профессиональных вредностей.

Количество выкуриваемых сигарет в день и стаж курения

увеличиваются с возрастом, что повышает риск развития ХОБЛ.

Наибольшая летальность больных с ХОБЛ отмечалась в 2017 году. Снижение летальности в 2018 году свидетельствует о своевременности и эффективности проводимой терапии.

В процессе лечения и осуществления сестринского ухода состояние больного улучшилось, уменьшилась одышка. Больной был обучен дыхательной гимнастике с дренажными упражнениями, ознакомлен с диетой при данном заболевании. Однако отсутствие понимания пациентом вреда курения будет приносить временное облегчение от лечения. Поэтому первый и самый важный шаг в программе лечения - прекращение курения. Это единственный и пока наиболее эффективный метод, позволяющий уменьшить риск развития и прогрессирования ХОБЛ.

Гипотеза, что квалифицированный сестринский уход за больными с ХОБЛ и знание факторов риска способствует повышению эффективности лечения и профилактике развития осложнений доказана.

Список литературы

1. Абросимов, В. Н. Реабилитация больных ХОБЛ [Текст]/ В. Н. Абросимов. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016 - 112 с.

2. Авдеев, С. Н. Клинические рекомендации Российского респираторного общества: алгоритм ведения больных ХОБЛ [Текст]/ Авдеев С. Н., Айсанов З. Р., Белевский А. С. // Терапия. - 2017 - № 4 - С. 102 - 106.

3. Авдеев, С. Н. Стратегии профилактики обострений хронической обструктивной болезни легких [Текст]/ Авдеев С. Н. // Доктор.Ру. - 2017 - № 10 - С. 40 - 48.

4. Аунг, К.С. Обострение обструктивной болезни легких [Текст]/ К. С. Аунг // Пульмонология. - 2018 - № 1 - С. 104 - 109.

5. Бабанов, С. А. Клиническая фармакология антихолинергических препаратов, влияющих на бронхиальную проходимость [Текст] / С. А. Бабанов // Справочник фельдшера и акушерки. - 2016. - № 1. - С. 66-72.

6. Барлетт, Д. Д. Инфекции дыхательных путей [Текст]/ пер. с англ. Д. Д. Барлетт. – М.: Бином, - 2000. -192с.

7. Белевский, А. С. Значение и возможности сочетания лекарственной терапии хронической обструктивной болезни легких и методов легочной реабилитации (клинические примеры) [Текст]/ Белевский А. С., Мещерякова Н. Н. // Практ. пульмонология. - 2018 - № 2 - С. 94 - 99.

8. Бова А.А. Функциональная диагностика в практике терапевта: руководство для врачей/ А.А. Бова, Я.С. Денещук, С.С. Горохов. - М.: МИА, 2007. - 236 с.

9. Бородулин, В. И. Справочник по неотложной медицинской помощи [Текст]: учеб. для вузов / В. И. Бородулин. - М.: ООО Издательский дом «ОНИКС 21 век: ООО Издательство «Мир и Образование», 2010. - 456 с.

10. Бочков, Н. П. Справочник врача общей практики [Текст]: учеб. для вузов / Н. П. Бочков, В.А. Насонова/ под ред. Н. Р. Палеева.- М.: ЭКСМО-Пресс, 2002 -103 с.

11. Внутренние болезни [Текст]: учебник для вузов: в 2 т. / гл. ред.: А. И. Мартынов, Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, отв. ред. А. С. Галявич. - 3-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005 -. - (XXI век). Т. 1: учебник для студ. мед. вузов. - 2005. - 585 с

12. Денисов, И. Н. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики [Текст]/ И. Н. Денисов// Практическое руководство. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001. - 720 с.

13. Ерофеев, М. П. Хронические обструктивные заболевания легких [Текст]/ М. П. Ерофеев // Главврач. - 2017 - № 9 - С. 7 - 20.

14. Ильченко, В. С. Болезни легких. Лучшие методы лечения и профилактики [Текст]/ В.С. Ильченко. - Вектор - Москва, 2010. - 128 c.

15. Зильбер, Э. К. Неотложная пульмонология [Текст]/ Э.К. Зильбер. - ГЭОТАР-Медиа - Москва, 2010. - 264 c.

16. Комаров, И.Ф. Внутренние болезни [Текст]/ И.Ф. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев. - М.: «Медицина», 1990. – 688с.

17. Клинические рекомендации. Пульмонология: 2005.2006/ гл. ред. А.Г. Чучалин. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - 225 с.

18. Лечение болезней легких [Текст]: научное издание / В. А. Остапенко [и др.]; под ред. В. А. Остапенко. - М.: МИА, 2005. - 383 с.

19. Маянский, А.Н. Микробиология для врачей [Текст]/ А.Н. Маянский – Н.Н. НГМА. – 2001. - 394 с.

20. Мерта Дж. Справочник врача общей практики [Текст]/ Дж. Мерта// пер. с англ. – М.: Практика, 1999. – 1230 с.

21. Мирошниченко, Н. А. Фитотерапия в комплексном лечении упорного кашля [Текст] / Н. А. Мирошниченко, А. М. Митюк, В. А. Рябинин // Медицинский совет. - 2016. - № 6. - С. 41-43.

22. Мюллер, Зёнке. Неотложная помощь [Текст]: справочник практического врача/ З. Мюллер; пер. с нем. М. И. Секачева. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 455 с.

23. Неотложная помощь в пульмонологии [Текст]: методические рекомендации / Ш. З. Загидуллин [и др.]; Башк. гос. мед. ун-т. - Уфа: Штайм [типография], 2005. - 28 с.

24. Обуховец, Т.П. Сестринское дело в терапии [Текст]: учеб. для вузов / Т.П. Обуховец. – Ростов н/Д: Феникс, 2008. - 345 с.

25.Остроносова, Н. С.Хроническая обструктивная болезнь легких (клиника, диагностика, лечение и экспертиза трудоспособности) [Текст]/ Н. С Остроносова. – Москва, 2009. - 147с.

26. Петров, В. И. Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике: мастер-класс [Текст]: учебник / В. И. Петров. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 872 с.

27. Пульмонология [Текст]: клинические рекомендации/ группа разработчиков: С. Н. Авдеев [и др.] под ред. А. Г. Чучалина (гл. ред.); Российское респираторное общество. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. - 225 с..

28. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание [Текст]/под ред акад. А.Г.Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 768 с.

29. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания [Текст]: сompendium / под общ. ред. А. Г. Чучалина. – Москва: Литтерра, 2007. -544 с. 30. Ройтберг, Г.Е. Внутренние болезни. Система органов дыхания [Текст]: руководство для врачей / Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский. – М.: БИНОМ, 2005. - 468 с.

31. Синопальников, А. И. Новые возможности фармакотерапии хронической обструктивной болезни легких [Текст]/ А.И. Синопальников, А.Г. Романовских А., Ю.Г. Белоцерковская // Мед. совет.- 2018 - № 15 - С. 28-37.

32. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии. - Ростов н/Д: Феникс, 2007 -115 с.

Петри, А. В. Наглядная статистика в медицине [Текст]: учеб. для вузов / А. В. Петри, К. А. Сэбин, М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 270 с.

33. Смолева, Э.В. Лечебное дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи [Текст]: учеб. для вузов / под ред. Б.В. Кабарухина. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. - 473 с.

34.Справочник врача общей практики [Текст]: в 2-х томах / под ред. Воробьева Н.С. - М.: Изд-во Эксмо, 2005. - 410 с.

35. Сторожаков, Г. И. Поликлиническая терапия [Текст]: учебник / Г. И. Сторожаков. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. - 701 с.

36. Труфанов, Г. Е.Рентгеновская компьютерная томография в диагностике хронической обструктивной болезни легких [Текст]/ Г.Е. Труфанов, Н.Ю. Кузнецова, В,В. Рязанов, С. Д. Рудь. - ЭЛБИ-СПб - Москва, 2011. - 120 c.

37. Фтизиопульмонология [Текст]: учебник / В. М. Мишин [и др.]. - М.: Гэотар Медиа, 2007. - 497 с.

38. Хроническая обструктивная болезнь легких [Текст]: практ. руководство для врачей / под ред. А.Г. Чучалина // 2-е изд. – М. – 2004. – 278с.

39. Царенко, С. В. Интенсивная терапия при обострениях хронической обструктивной болезни легких [Текст]/ С. В. Царенко, О.Р. Добрушина. - Медицина, Шико - Москва, 2012. - 112 c.

40. Чучалин, А. Г. Хронические обструктивные болезни легких [Текст]/ А.Г. Чучалин. - М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2000. – 512 с.: ил.

41. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) [Текст] – М.: 2000. – 72 с.

42. Шанин, В. Ю. Неотложная помощь при острых терапевтических заболеваниях [Текст]: производственно-практическое издание / В. Ю. Шанин, Э. Д. Костин, С. Я. Батагов. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 132 с.

43. Якупова, А. Ф. Повторные госпитализации при хронической обструктивной болезни лёгких в реальной клинической практике [Текст]/ А. Ф. Якупова, А. Р. Зиннатуллина, Р. Ф. Хамитов // Казан. мед. журн. - 2018 - № 2 - С. 314 - 322.

Приложения

Приложение 1

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями: