Описание клинического случая

Таблица 1

Частота внесуставных проявлений при РА у лиц разных возрастов

Органное поражение	Молодые (до 60 лет)	Пожилые (60-74)	Старческий возраст (старше 75 лет)
	C. Turesson, 2006 [3]	А.М. Сатыбалдыев 2007 [6]	А.М. Сатыбалдыев 2007 [6]
Ревматоидные узелки	40%	20%	20%
Капилляриты	26%	15%	15%
Полинейропатия	20%	8%	8%
Альвеолярный фиброз	14%	5%	5%
Синдром Рейно	15%	1%	1%
Перикардит, плеврит	5%	Менее 1%	Менее 1%
Нефрит	8%	Менее 1%	Менее 1%
Полимиозит	3%	Менее 1%	Менее 1%

Начало ревматоидного артрита в пожилом возрасте требует проведения дифференциального диагноза с остеоартрозом, при котором может развиваться синовит и ограничение подвижности суставов, с кристаллическими артропатиями, в том числе - с подагрой, исключения ревматической полимиалгии, а также проведения онкопоиска.

Дебют клинических проявлений, характерных для РА, предполагает наличие у пожилого человека одной из двух ситуаций: первая - сочетание опухолевого процесса и РА, один из которых предшествует появлению другого. Вторая - появление РА как паранеопластического синдрома, развившегося в результате аутоиммунных реакций, обусловленных возникновением и прогрессированием опухолевого процесса. По данным литературы, из костно-суставных поражений при неоплазиях наиболее часто наблюдается клиника ревматоидного артрита

Проявления РА, по данным различных онкологов, встречаются у 13% онкологических больных и чаще наблюдаются при опухолях легкого и желудочно-кишечного тракта. Суставной синдром в данном случае чаще проявляется симметричным полиартритом с вовлечением мелких суставов кистей и стоп. У некоторых больных наблюдаются подкожные ревматоидные узелки, рентгенологические признаки длительно текущего ревматического процесса - эрозивные изменения суставных поверхностей эпифизов. Эти изменения могут возникать уже на ранних стадиях злокачественного роста, они отличаются резистентностью к глюкокортикостероидам и цитостатикам, применяющимся для лечения этих заболеваний, и чаще всего исчезают после радикального удаления опухоли. Эффект от терапии в данном случае может быть одним из надежных критериев постановки диагноза.

Полиморбидность - наиболее актуальная проблема современной клинической гериатрической практики. В среднем при клиническом обследовании больных пожилого и старческого возраста диагностируется не менее 4-5 болезней, проявлений патологических процессов. Взаимовлияние заболеваний изменяет их классическую клиническую картину, характер течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ухудшает качество жизни и прогноз. У заболевших РА в возрасте 40 - 50 лет и заболевших в возрасте старше 60 лет, оказалось, что у пожилых больных чаще диагностировали коморбидные состояния: поражение коронарных сосудов, инфаркт миокарда, артериальную гипертензию, инсульт и др.

Анемия, согласно данным литературы, является одним из наиболее распространенных гематологических нарушений у больных ревматоидным артритом (РА) и частота ее, по разным данным, составляет от 16 до 70%.

Одни авторы считают анемию осложнением РА, другие относят к внесуставному проявлению РА. У 12 - 65% больных РА она связана с дефицитом железа.

 

Возраст больных играет большую, а иногда и определяющую роль в выборе базисной терапии РА.

Аминохинолиновые препараты у пожилых увеличивают риск развития ретинопатии, дегенеративных изменений макулярной области, однако стоит помнить, что данные явления купируются после отмены препарата.

D-пеницилламин вызывает более частое возникновение дерматозов и вкусовых расстройств.

При назначении препаратов золота требуется более частый контроль за гематологическими показателями, состоянием функции почек.

Возрастных различий по индексу токсичности не выявлено для метотрексата и азатиоприна.

При приеме азатиоприна отмечено более частое развитие оппортунистических инфекций у пожилых больных, чем у пациентов молодого возраста.

Имеются данные по лечению пожилых больных РА лефлуномидом, которые свидетельствуют о выраженном эффекте препарата на суставной синдром с замедлением деструктивных изменений в суставах через год регулярного приема препарата и относительно невысоким риском серьезных побочных реакций. Лефлуномид - препарат, созданный специально для лечения РА. Побочные реакции, связанные с применением лефлуномида при лечении РА, включают диарею, увеличение активности печеночных ферментов (АЛТ и АСТ), алопецию и сыпь. Данные явления наблюдаются менее чем в 3% случаев.

Задание

Рассмотреть случай заболевания опорно-двигательного аппарата у пациентки 82 лет

Выявить проблемы пациентки

Разработать индивидуальный уход медицинской сестры за данной пациенткой.

Ответ общий от каждой бригады в личных сообщениях бригадира к преподавателю.

 

Описание клинического случая

Больная П.А.С., 82 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на выраженное снижение массы тела за последний год (около 10 кг), слабость, боли в суставах - коленных, лучезапястных, плечевых, мелких суставах кистей (проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых) - как спонтанные, так и при движениях, больше - в утреннее время, утреннюю скованность в суставах в течение 2 - 3 часов, отеки суставов кистей и коленных, выраженное ограничение движений в данных суставах.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 2 - 3 лет стала замечать постепенно развивающееся отклонение среднего и безымянного пальцев левой кисти (ульнарная девиация), эпизодические ноющие боли в суставах кистей рук, а также боли и ограничение движения в левом плечевом суставе, уменьшающиеся после местного применения обезболивающих мазей. По этому поводу не обследовалась, обслуживала себя самостоятельно. Резкое ухудшение отметила в августе 2011 года после переохлаждения. Быстро, в течение нескольких дней, появились выраженные боли в суставах правой кисти, усиливающиеся при движениях. Затем присоединились отек и утренняя скованность в правой руке, через несколько дней - в левой кисти, потом - в коленных суставах. Отмечала повышение температуры, при измерении фиксировала цифры до 37,3°С. С середины сентября стала отмечать боли и в плечевых суставах, голеностопных суставах, больше - в правом. В связи с вышеперечисленными жалобами 28 сентября обратилась в КБ им. С.Р. Миротворцева и была госпитализирована.

Из анамнеза жизни - в детстве травма сухожилий среднего, безымянного пальцев и мизинца правой кисти с последующим формированием сгибательной контрактуры под 90 градусов. Наследственные заболевания отрицает. Сестра и брат - долгожители (82 и 86 лет), смерти в обоих случаях неестественные (ДТП, отравление). У пациентки сохранена память на ближайшие и отдаленные события, высокая толерантность к нагрузкам, однако в последние полгода стала отмечать небольшую одышку инспираторного характера при быстрой ходьбе.

При поступлении - температура 36,5°С. Кожа чистая, сухая, бледной окраски, лимфатические узлы не пальпируются. Отмечался выраженный отек над пястно-фаланговыми, проксимальными межфаланговыми суставами обоих кистей, больше - справа, отек лучезапястных суставов и правого голеностопного сустава, небольшой отек правого коленного сустава, левого плечевого сустава; выраженное ограничение подвижности суставов (отведение в левом плечевом 30º, в правом 50º); ульнарная девиация среднего и безымянного пальцев левой кисти; выраженная болезненность при пальпации данных суставов.

Форма грудной клетки нормальная, ЧДД 16 уд. в минуту, при перкуссии ясный легочный звук над всеми полями, дыхание везикулярное. По органам кровообращения - верхушечный толчок в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, границы сердца соответствуют норме. При аускультации деятельность сердца ритмичная, на верхушке - I тон равен II тону, короткий систолический шум, проводящийся в подмышечную область, на аорте - систолический убывающий шум, проводящийся на сосуды шеи и короткий диастолический шум; ЧСС 76 уд. в минуту, пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительных качеств, ритмичный 76 уд. в минуту, артериальное давление - 130 и 80 мм рт. ст. По органам пищеварения - язык чистый, влажный, глотание свободное, живот без особенностей, пальпация его безболезненная, печень и селезенка не пальпируются, размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Мочевыделительная система - почки не пальпируются, поколачивание по пояснице безболезненное.

Пациентки проведено обследование с целью уточнения диагноза и исключения онкологического процесса. Результаты:

ОАК

Показатели	29.09.2011	10.10.2011	17.10.2011	Норма
Эритроциты	3,43·1012/л	3,71	4,06	3,7-4,7·1012/л
Лейкоциты	7,23·109/л	11,9	11,55	4-8,8·109/л
Тромбоциты	236·103/л	290	243	170-380·103/л
Гемоглобин	107 г/л	116	125	120-140 г/л
СОЭ	58 мм/ч	47	17	3-15%
Эозинофилы	1%	-	3	0-5%
Палочкоядерные	1%	3	2	1-6%
Сегментоядерные	61%	73	58	45-70%
Лимфоциты	24%	19	30	4-17%
Моноциты	13%	5	7	0-3%