Тоны сердца и их регистрация

В ряде случаев, когда необходима более детальная картина электрической активности задних отделов левого желудочка, используют еще три грудных отведения — У7, Vs и V9: все по пятому межреберью, соответственно — по задней аксилярной линии, по лопаточной линии и паравертебральной линии.

Форма ЭКГ, полученной при грудных отведениях, во многом идентична форме ЭКГ при остальных способах-отведения. Главное отличие — это вольтаж, т. е. амплитуда зубцов и их направленность. Например, амплитуда зубца R возрастает в направлении от Vi к V* (в этом отведении она максимальна), а затем убывает.

В последние десятилетия в ряде клиник стали использовать отведения по Небу. Здесь используются 3 электрода. Один электрод (красная фишка или красная маркировка прово­да электрокардиографа) располагается во II межреберье справа от грудины; второй элект­род (желтый) располагается в области V7 в пятом межреберье по задней аксилярной линии, а третий электрод (зеленый) располагается в области V* — в 5-м межреберье по среднеклю­чичной линии (в области верхушки сердца). При отведении разности потенциалов между красным и желтым электродами (аналог I стандартного отведения), красным и зеленым (аналог II стандартного, отведения) и желтым и зеленым электродами (аналог Ш стандарт­ного отведения) получают три варианта отведения по Небу: первое из них получило назва­ние дорсальное отведение (Д) — благодаря этому отведению оценивается состояние задней стенки левого желудочка, второе отведение получило название антериальное отведение (А) — оно позволяет диагностировать инфаркт передней стенки левого желудочка, а третье отведение (инфернальное — нижнее — И) дает возможность оценить состояние нижних отделов переднебоковой стенки левого желудочка.

В последние годы иепользуетея пищеводное отведение ^— электрод через пищеводопу скается на уровень предсердии (главным образом правого предсердия) и отражает актив ность этих отделов* сердца. Для точной диагностики нарушений проводимости по сердеч

мышце е целью хирургического имешще™. и Риге случаев оеущеетвлиегс» внутри­сердечное отведение ЭКГ. С этой целью через зонд электрод вводится в правое предсердие (правопредсердная ЭКГ), в правый желудочек (правожелудочковая ЭКГ)^- Для этого зонд вводится через подключичную вену в верхнюю полую вену. В ряде случаев проводится ре гистрация ЭКГ от левого желудочка (левожелудочковая ЭКГ).                                                             ....-.•.,v ■

В рутинной клинической практике обычно проводится регистрация ЭКГ на многока­нальном электрокардиографе (4- или 6-канальном) с использованием трех стандартных отведений (I, II и Ш), трех усиленных однополюсных отведений по Гольдбергу (aVR, aVL, aVF) и 6 грудных отведений (Vi—Ve). Регистрация ЭКГ в Ш ив aVF проводится в двух вариантах — при обычном дыхании и при задержке дыхания. В каждом отведении регист­рируют как минимум 4 сердечных цикла.

' Характер изменений ЭКГ в соответствующем отведении позволяет оценить место нару­шения или повреждения. Особенно это важно при диагностике инфарктов миокарда.

В последние годы широко распространяется так называемое холтеровское мониториро­вание — длительная — в течение суток, например, непрерывная регистрация ЭКГ на маг­нитную ленту с последующим анализом ЭКГ на ЭВМ. Широко распространен метод при­ема ЭКГ по телефону для квалифицированного анализа, а также автоматизированная систе­ма обработки ЭКГ с помощью ЭВМ. Это особенно важно для скринингового анализа состо­яния сердечно-сосудистой системы у населения.

О ПРИРОДЕ ЭКГ

Медленная диастолическая деполяризация, характерная для ПД синоатриального узла, не отражается на ЭКГ. Только по мере постепенного охвата возбуждением миокарда сначала правого, а затем левого предсердий, формируется зубец Р (предсердный зубец). Длитель­ность зубца Р соответствует времени, в течение которого миокард предсердий только вовле­кается в возбуждение и не отражает всю длительность процесса возбуждения в предсердиях. Сегмент P-Q соответствует тому периоду, когда все миокардиоциты предсердий охвачены возбуждением и находятся в состоянии деполяризации, между ними нет разности потен­циалов.

Процесс распространения возбуждения в пределах атриовентрикулярного узла и в струк­боко внутри сердца и, как правило, не отражается на общей ЭКГ. Когда возбуждение дости­гает волокон миокарда, лежащих на поверхности сердца — появляются зубцы Q, R и S. Зубец Q в основном отражает возбуждение миокардиоцитов межжелудочковой перегород­ки, зубец R — возбуждение миокардиоцитов верхушки и «тела» желудочков, а зубец S — возбуждение миокардиоцитов оснований желудочков. Когда все миокардиоциты деполяри­зированы, наблюдается интервал S—Т. Реполяризация — это появление зубца Т.

оциты, лежащие ближе к эпикарду, а потом — миокар­диоциты, лежащие ближе к эндокарду. При патологии, когда появляется очаг повреждения или очаг некроза — субэндокардиально, субэпикардиальнр или транс­мурально (через все слои миокарда) — наблюдается изменение в направленности процесса распростране­ния возбуждения и это отражается в изменении амп­литуды зубцов, формы и конфигурации зубцов ЭКГ.

ВЭКГ. Векторэлектрокардиография — это регист­рация изменения положения электрической оси сердца на плоскости. В этом случае на экране осциллографа наблюдаются петли-р, QRS, Т, которые отражают пробег волны возбуждения по соответствующим струк­турам. Предполагалось, что ВЭКГ будет более инфор­мативным методом по сравнению с ЭКГ — отражением электрической оси сердца на линию плоскости. Однако сложность анализа ВЭКГ не позволила широко внедрить этот метод в клиническую практику. Вероят­но, применение ЭВМ приведет в будущем ко «второ­му» рождению этого метода.

ТОНЫ СЕРДЦА И ИХ РЕГИСТРАЦИЯ

Аускультация позволяет выслушать два сердечных тона — так называемые I и II тоны, а в ряде случаев (особенно у детей) — Ш тон. При использовании фонокардиографии выяв­ляются четыре тона.

Тоны сердца обусловлены появлением колебаний в области сердца с частотой 15—400 Гц. Они возникают в результате закрытия клапанов, а также в результате воздействия потоков крови на желудочки. Считается, что 1-й тон возникает в результате закрытия атриовентри­кулярных клапанов, главным образом, митрального, в меньшей степени — трикуспидаль­ного. В определенной степени 1-й тон возникает и в результате открытия полулунных кла­панов и растяжения кровью аорты и легочной артерии. В целом, этот тон возникает в мо-

229

мент систолы желудочков, по­этому он получил название систолический. Его лучше вы­слушивать на верхушке сердца в 5-м межреберье слева по среднеключичной линии (ми­тральный клапан) или у осно­вания мечевидного отростка (трикуспидальный клапан).

II тон в основном связан с закрытием полулунных кла­панов (вначале закрывается аортальный и чуть позже — пульмональный клапаны). Аортальный компонент лучше выслушивается во 2-м межре­берье справа от грудины, а пульмональный—во 2-м меж­реберье слева от грудины. Этот тон называют диастолическим, так как он, в отличие от I тона, возникает в диастолу.

Оба тона — I и II —'Принято классифицировать как облигатные клапанные тоны, т. к. они выслушиваются постоянно. Ши IV тоны называют факультативными мышечными то нами, т. е. они не всегда выявляются (даже при ФКГ) и обусловлены реакцией желудочка (в основном, левого) на быстрое наполнение кровью (Ш тон) ве время фазы быстрого пас сивного наполнения и во время фазы активного наполнения кровью, обусловленного систо лой предсердия (IV тон).      .

Для регистрации ФКГ используется микрофон, который прикладывается в точки, где лучше прослушиваются соответствующие тоны. Сигнал преобразуется в электрический и регистрируется на любом электрокардиографе или на специализированном фонокардио­графе.

I тон на ФКГ представлен 8 осцилляциями (обычно выражены 4 —S осцилляции). Они достаточно большие по амплитуде. Начало I тона соответствует второй половине комплек­са QRS на ЭКГ. II Тон представлен 2—3 осцилляциями, первый из которых — самый высо­кий по амплитуде на ФКГ. Начало II тона совпадает с концом зубца Т на ЭКГ. III и IV тоны — это низкоамплитудные колебания (1-2 осцилляции).

При дефектах клапанного аппарата возникают шумы — это звуковые явления, частота которых приближается к 800 Гц. Они также могут быть зарегистрированы на ФКГ — в виде дополнительных мелкоамплитудных осцилляции, которые наслаиваются на имеющиеся тоны сердца или появляются в промежутках между тонами (это определяется'конкретной пато­логией). Наличие шумов — один из симптомов заболевания. Поэтому диагностика шумов сердца—важная задача в деятельности врача.

БАЛЛИСГОКАРДИОГРАФИЯ

Этот метод не получил широкого распространения в клинике, хотя весьма прост в мето­дическом плане и несложен в интерпретации.

БКГ — ЭТО регистрация движений тела человека (краниально-каудального направления), связанных с сердечными сокращениями и перемещением крови в крупных сосудах. Она проводится с помощью индукционной катушки, т. е. за счет электромагнитного датчика, сигнал с которого подается на электрокардиограф. БКГ позволяет оценить сократительную способность миокарда — в том числе силу и координированность сердечного сокращения, объем и скорость систолического изгнания крови, заполнение кровью полостей сердца во

время диастолы, позволяет оце­нить гемодинамическую функцию сердца. Метод позволяет оценить реакцию со стороны сердца на дозированную физи­ческую нагрузку.

Запись БКГ проводится при положении пациента в позе «лежа». Его ноги располагают на баллистокардиографической приставке (индукционная ка­тушка). Смещение тела в крани­альном направлении вызывает перемещение пера электрокар­диографа вверх, а смешение тела в каудальном — вниз. На БКГ выделяют зубцы, отражаю­щие систолу предсердия (зубцы F и G), систолу желудочков (зубцы Н, I, J, К) и зубцы, отра­жающие диастолу желудочков (L, M, N). В частности, зубец Н — отражает фазу изометрического сокращения, зубец I — фазу быстрого изгнания крови, зубец J — фазу медленного изгнания