Черепномозговые симптомы

Паспортная часть

 

ФИО:

Дата поступления: 05.03.2012

Возраст: 40 лет

Пол: женский

Образование: высшее

Профессия:  на пенсии; инвалидность

Место жительства: Москва

 

Жалобы на момент поступления:

На момент курации больная предъявляет жалобы на нарушение походки, слабость в нижних конечностях, усиливающуюся в тёплом помещении; ощущение стягивания мышц туловища по типу «обруча», нарушение мочеиспускания, эпизодические головокружения не системного характера, ухудшение почерка, снижение настроения, общую слабость, апатию.

 

Anamnesis vitae:

Родилась в срок в Москве, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Условия жизни и питания на протяжении жизни были удовлетворительны.

Условия труда: трудовую деятельность начала после окончания ВУЗа. Служила в погран. войсках.

Образование: получилавысшее образование

Наследственность:

Мать: со слов пациентки, имела нарушения походки и предъявляла жалобы на нарушения памяти. Умерла в 60 лет от пневнонии.

Отец: умер от инфаркта миокарда  в 65 лет

Питание: регулярное, домашнее, ограничивает употребление жареного.

Гинекологический анамнез: 1 беременность и 1 роды.

Семейный анамнез: замужем, имеет сына 18-х лет. Сын здоров.

Перенесенные и сопутствующие заболевания и операции:

В детстве перенесла корь, ветряную оспу.

Принимает лекарственные препараты: предуктал, мидантан

Вредные привычки: отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощён

 

Anamnesis morbi:

  Считает себя больной с 2001 года, когда впервые возникла неустойчивость при ходьбе, головокружение, онемение в левой кисти, сужение полей зрения, нарушение речи по типу дизартрии, нарушение письма и внимания. Была госпитализирована в госпиталь ФСБ, где было проведено МРТ-исследование, на котором были обнаружены множественные очаги демиелинизации в белом веществе головного мозга. На основании этого исследования был поставлен диагноз рассеянный склероз. Проводилась терапия «Преднизолоном» перорально и плазмоферез. На фоне терапии произошел регресс симптомов.

С 2003 года наблюдалась в КНБ. Заболевание носило ремитирующий характер. С 2005 года – вторично прогрессирующий характер: стала нарастать слабость в обеих ногах, стягивание и онемение туловища по типу «обруч». Проводилась пульс-терапия «Метипредом» с незначительным положительным эффектом.

В 2005 году появилась слабость в ногах, чередование императивных позывов на мочеиспускание с задержкой мочеиспускания. С этого времени слабость в нижних конечностях постепенно нарастает.

В 2008 году присоединилась слабость в руках, особенно в левой. Получала иммуномодулирующую терапию «Ребив». На фоне приема которой частота обострений снизилась.

В октябре 2011 года отмечалось прогрессирования симптомов, была госпитализирована. На фоне которой отмечается минимальный регресс симптоматики.

Настоящая госпитализация была проведена вследствие ухудшения состояния больной  для проведения курса лечения.

 

Status praesens:

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, нормостенического телосложения. Рост: 167; Вес: 69; ИМТ: 24,6 – норма; t = 36,7 ⁰С

 

Кожные покровы:

На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски. Окраска видимых слизистых нормальная.

Влажность и эластичность кожных покровов нормальная.

Волосяной покров развит по женскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног не отмечается отклонений от нормы.

 

Подкожная клетчатка:

Развита умеренно и равномерно. Подкожно-жировой слой развит равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 8 см.

 

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается.

 

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, снижен тонус. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

 

Костная система и суставы:

Патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены.

 

 

 

Система дыхания:

На момент обследования без патологии.

Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Грудная клетка нормостенического типа, конической формы, надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, эпигастральный угол ~ 90°. Деформации грудной клетки не отмечается. Грудная клетка симметрична, при дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин, одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный. Над всем легочным полемнаблюдаетсявезикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный, лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Система кровообращения:

На момент обследования без патологии.

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При пальпации сердечный толчок отсутствует, верхушечный толчок определяется, низкий, неразлитой. Лучевые, сонные, бедренные артерии не извиты, мягкие. Височная артерия мягкая, извитая.

Тоны сердца приглушены, шумов не отмечается, ЧСС – 45 ударов в минуту, пульс ритмичный, артериальное давление – 130/90.

Система пищеварения:

На момент обследования без патологии.

Аппетит не снижен, глотание не нарушено.

Система мочеотделения:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Присутствует нарушение выделения мочи.

Эндокринная система:

На момент обследования без патологии.

 

 

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Общемозговые симптомы

Сознание ясное. В месте, времени и собственной личности ориентирована правильно.

Менингеальные симптомы в виде головной боли, светобоязни, ригидности затылочных мышц, симптома Кернинга, скулового симптома Бехтерева; верхнего, среднего, нижнего симптомов Брудзинского - отрицательные.

Черепномозговые симптомы

 

I. (n. olfactorius):  обоняние сохранено.

II. (n. opticus):  зрение сохранено. Visus OU=1,0 D. Цветоощущение не нарушено.

III., IV, VI (n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens):

- ширина  глазных щелей S=D

- движения глазных яблок в полном объеме S=D

- зрачки правильной округлой формы S=D

- фотореакции прямые и содружественные - живые S=D

V. (n. trigeminus):

- чувствительность по ветвям V нерва и по зонам Зельдера сохранена S=D

- точки выхода ветвей безболезненны S=D

- атрофии жевательных мышц – нет, функции не нарушены.

- корнеальный рефлекс сохранен S=D

- нижнечелюстной рефлекс сохранен

VII. (n. facialis):

- в покое лицо симметрично, мимические пробы выполняет удовлетворительно.    

VIII. (n. vestibulocochlearis):

- слух не снижен

- объективно шум в ушах отсутствует

-  со слов больной головокружения несистемного характера

- нистагм — отсутствует

IX, X. (n. glossopharingeus, n. vagus):

- глотание — не нарушено

- фонация — не нарушена. При фонации мягкое небо сокращается симметрично.

- рефлексы орального автоматизма:

  1. хоботковый рефлекс +

   2. назолабиальный  рефлекс  –

3. сосательный рефлекс -

4. глоточные рефлексы живые S=D

XI. (n. accessorius): атрофии грудинно-ключично-сосцевидной и трапецивидной мышц нет, сила 5 баллов.

- пожимание плечами — в норме S=D

- фасцикуляции отсутствуют

XII. (n. hypoflossus): язык по средней линии. Атрофии и фасцикуляций нет.

 

 

Двигательная сфера.

 

  Движения верхних и нижних конечностей не возможны в полном объеме. При внешнем осмотре мускулатуры конечностей и туловища, атрофии мышц, фасцикуляций не выявлено.

Объем активных движений ограничен, пассивные движения - полные. Сила мышц в левой руке  - 4 балла, в правой - 5 баллов. В пробе по Баре быстрее опускается левая рука.

Сила мышц в дистальных и проксимальных отделах левой ноги - 3 балла, в правой - 4 балла. Тонус в ногах, в разгибателях – повышен (больше слава) по спастическому типу. При проверке пассивных движений в ногах выявлен симптом «складного ножа». Насильственных движений нет.

Сухожильные рефлексы с верхних конечностей:

- карпорадиальные – живые S=D

- с бицепсов - живые S=D

- с трицепсов - живые S=D,

- рефлексогенные зоны расширены на левой руке S>D

Сухожильные рефлексы с нижних конечностей:

- коленные - живые S=D

- ахилловы - живые D>S

- рефлексогенные зоны расширены S=D

Брюшные рефлексы сохранены S=D

Патологические рефлексы на руках:

- Россолимо – положительный с двух сторон

- Бехтерева – положительный с двух сторон

- Жуковского – положительный с двух сторон

Патологические рефлексы на ногах:

- Бабинского – положительный с двух сторон

- Оппенгейма – положительный с двух сторон

- Россолимо – положительный с двух сторон