Чувствительная сфера

 Болевая и температурная чувствительность снижена на левой кисти, обеих ногах, на туловище с уровня Th10 (проводниковый тип).

 Мышечно-суставное чувство снижено в пальцах левой кисти и ступни. Вибрационная чувствительность снижена на левой кисти, на туловище и на левой ноге. Симптомы натяжения Ласега, Нери, Дежерина, Вассермана отсутствуют.

 

Координаторная сфера.

Выполнение пяточно-коленной пробы в левой ноге затруднено из-за пареза. Пальце-носовую пробу выполняет удовлетворительно. Дисметрии не наблюдается Присутствует интенционный тремор в левой руке. Пяточно-коленную пробу не выполняет. В позе Ромберга с открытыми глазами больная устойчива, при закрывании глаз отмечается пошатывание в стороны. Проба на дисдиадохокинез отрицательна. Походка спастическая база не расширена, при закрывание глаз нарастает неустойчивость при ходьбе.

 

Функции тазовых органов.

Императивные позывы на мочеиспускание, до 5-ти раз в день. Задержек нет.

Высшие мозговые функции.

Речь не изменена. Нарушений чтения и счета нет. Критика к своему состоянию сохранена. Депрессии, страхов, возбуждения, галлюцинаций нет. Долговременная и кратковременная памяти не изменены. Зрительный, слуховой и тактильный гнозисы сохранены.

 

Неврологические синдромы:

1) Синдром двигательных нарушений в виде центрального трипареза в левой руке и нижних конечностях.

2) Синдром чувствительных нарушений – проводниковый тип расстройства чувствительности с уровня Th10.

3) Синдром нарушений тазовых функций в виде наличие императивных позывов к мочеиспусканию.

4) Синдром координаторных нарушений в виде интенционного  тремора при выполнении пальце-носовой пробы, пошатывание при пробе Ромберга.

 

 

Топический диагноз:

 

 

Многоочаговое поражение ЦНС. Исходя из клинической картины, данных анамнеза и обследования можно предположить наличие очагов поражения:

- В спинном мозге на уровне Th8 (нижний центральный парапарез, снижение поверхностной и глубокой чувствительности в ногах и туловище с уровня Th10;  в ногах, императивные позывы к мочеиспусканию)

- В головном мозге, в мозжечке или его связях: в пользу такой локализации говорят интенционный тремор при выполнении пальце-носовой пробы и пробы Ромберга.

Клинический диагноз:

  Рассеянный склероз, вторично прогрессирующее течение.

План обследования:

 

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) HBs-ag, HCV, RW, ВИЧ

4) Биохимический анализ крови

5) МРТ

6) ЭКГ

7) ЭЭГ

8) Консультация офтальмолога

9) Консультация уролога

 

Лабораторно – инструментальное обследование:

В общем анализе крови: эозинофилия

 

Биохимический анализ крови: снижение общего холестерина и триглицеридов

 

МРТ головного мозга (в Т2 и flair режимах): наличие множественных очагов демиелинизации округлой и овоидной формы с локализацией: в мозжечке.

 

Нейроофтальмологическое обследование: диски зрительных нервов бледнорозовые, границы четкие. Ход и калибр сосудов без особенностей.

Окончательный клинический диагноз:

  

На основании произведенных исследований (специальные методы, объективного исследования) и наблюдения больного в стационаре установлен диагноз рассеянный склероз, вторично прогрессирующее течение.

 

 

Дифференциальный диагноз:

 

Дифференциальный диагноз рассеянного склероза проводится с такими заболеваниями как:

- Фуникулярный миелоз – характерный признак этого заболевания – анемия и снижение уровня витамина В12 в крови (при отсутствии других факторов, способных вызвать снижение В12 – прием оральных контрацептивов, дефицит фолиевой кислоты).

- Адренолейкодисторофия – при этом заболевании выражены признаки надпочечниковой недостаточности, упрощающие дифференциальный диагноз.

- Опухоли спинного мозга – в отличие от опухолей спинного мозга, рассеянный склероз проявляется многоочаговым поражением, не вызывает гидроцефалию.

- Нейросифилис – менинго-васкульярная форма: подобную рассеянному склерозу клиническую картину может обуславливать менингомиелит и прогрессирующий паралич, которые характеризуются неуклонно прогрессирующим течением и положительными серологическими реакциями.

Лечение:

Лекарственная терапия:

· При обострении:

1. Метилпреднизалон 200-500 мг в/в каждые 12ч. в течении 3-7 сут.,затем преднизалон 60-80 мг. внутрь в течении 1 нед. С последующим снижением дозы на 10 мг. каждые 4 суток до полной отмены.

2. При более легких формах, когда отсутствует необходимость в госпитализации, глюкокортикойды назначают только внутрь. Для профилактики желудочно кишечных кровотечений одновременно назначают антациды или цимедин.

· Лечение спастичности:

1. Баклофен 5-10 мг. 3-4р. в сут. С постепенным увеличением до20 мг. 4р. в сут. Эффективен при болезненых сгибательных и разгибательных спазмов и мене эффективен при тонической спастичности и гиперрефлексии. Следует учесть, что при тяжелых парезах спастичность в ногах способствует  подержанию пациента в вертикальном положении. Больная использует спастичную ногу, как трость. Диазепам 5-10 мг./сут-при неэффективности баклофена.

2. Дантролен-при неэффективности баклофена и диазепама

· Профилактика обострения – иммуномодулирующие средства, такое как интерферон В-1b по 0,25 мг. п/к через день(рекомендовано назначить на 2г. и затем оценить его эффективность по лабораторным исследованиям).

 

Рекомендации:

 

Режим амбулаторный, при обострении стационарный.

Физическая активность:

· Следует избегать высоких нагрузок и переутомления.

· Не париться в бане.

· Не менять климатический пояс.

· ЛФК – индивидуальный комплекс. 

Прогноз:

  Прогноз неблагоприятный, в связи с вторично прогрессирующим течением.