Предоперационный эпикриз

1 2 3

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой, профессор КиселеваН.И.

Преподаватель:

ИСТОРИЯ РОДОВ

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Студент(ка):

(Ф.И.О., курс, группа)

Витебск, 2017

Группа крови: __ Резус фактор: Дата ___ (из обменной карты) Титр антител: ______
Группа крови: ______ Резус фактор: Дата ___ (в стационаре) Титр антител: ______
Концентрация гемоглобина:__________ Дата ________
Гепатит: В, С, нет, переболевшая ___, носитель_________
Обследование на ИППП: есть, нет, неполное _____________________________________	Аллергические реакции: крапивница, отек Квинке, анафилактический шок. Аллерген:________________________

Движение в стационаре (включая приемное отделение)

Отделение	Дата/время поступления	Дата/время перевода	Дата/время выписки	Дата/время смерти

Проведено койко-дней ________

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Число, месяц, год рождения ____________. Личный номер (паспорт) ___________

Брак зарегистрирован, нет, одинокая

Адрес постоянной регистрации: обл. ___________ район ________ г. __________

село (деревня) ____________ ул. ___________ д. _______ корпус____ кв. _____

Адрес проживания: обл. _______________ район _______________ г. ___________

село (деревня) ________ ул. _________ д. _______ корпус ____ кв. __________

телефон домашний _______________ телефон мобильный ________________________

Место работы/учебы, должность _____________________________________________

Муж/родственник (фамилия, имя, отчество) __________________________________

Адрес мужа/родственника _________________________________ тел. ____________

Кем направлена __________________. Женская консультация N _________________

Диагноз направившей организации здравоохранения ___________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз при поступлении ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз клинический _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз заключительный клинический:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Код по МКБ-10

┌───────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

осложнения основного ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующие заболевания _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата родов "____" ______________ 20____ г.

ПАСПОРТ РОДОВ

Начало схваток "_____" ________________ 20___ г. ______ час _______ мин.

Полное раскрытие "_____" ________________ 20___ г. ______ час ________ мин.

Излитие вод "_____" _________________ 20____ г. ______ час ________ мин.

Начало потуг "_____" _________________ 20____ г. ______ час _________ мин.

Прозрачные, зеленые прозрачные, меконий (взвесь) _____ в количестве ___ мл.

Прелиминарный период ________ час. Продолжительность родов: общая _______, I период _______, II период ______,III период _______.

Кровопотеря в родах ______________ мл.

Послед выделился самостоятельно, отделен и выделен, удален рукой через ___ мин. Размеры ________ см, масса ______ г, особенности _________________,

гистологическое исследование да/нет. Пуповина длина _______ см, особенности _______________, обвитие __________________ Осмотрен врачом.

Обезболивание родов: психопрофилактическая подготовка, медикаментозное

(указать) ______________ Эффект полный, частичный, без эффекта.

Сведения о новорожденном

Ребенок родился первый: ____ __________ 20__ г. ___ час ___ мин.

Оценка по Апгар ___/___ баллов

живой, мертвый, доношенный, недоношенный, головкой, ягодицами, ножками

(подчеркнуть).

Пол _____ масса ________ г, рост _____ см, окружность головки _______ см,

окружность груди _______ см.

Профилактика гонобленореи (чем) ___________________________________________

Приложен к груди в течение 30 мин, 60 мин, не приложен (подчеркнуть).

Выписан "__" ________ 20___ г. Умер "__" _______ 20___ г. ____ час ___ мин.

Переведен "__" _________ 20___ г., ________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Ребенок родился второй: ___ __________ 20__ г. ___ час ___ мин.

Оценка по Апгар ___/___ баллов

живой, мертвый, доношенный, недоношенный, головкой, ягодицами, ножками

(подчеркнуть).

Пол ____ масса ________ г, рост _____ см, окружность головки _______ см,

окружность груди _______ см.

Профилактика гонобленореи (чем) ___________________________________________

Приложен к груди в течение 30 мин, 60 мин, не приложен (нужное

подчеркнуть).

Выписан "__" ________ 20___ г. Умер "__" ________ 20___ г. ___ час ___ мин.

Переведен "__" ___________ 20___ г., ______________________________________

(наименование организации здравоохранения)

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Дата, время начала и окончания	Отделение	Операция		Инициалы, фамилия врача- хирурга	Осложнения	Вид анестезии
Дата, время начала и окончания	Отделение	название	основная	Инициалы, фамилия врача- хирурга	Осложнения	Вид анестезии
1	2	3	4	5	6	7

ОСМОТР В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ

"__" __________ 20__ г. время с ___ час ___ мин до ___ час ___ мин.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Перенесенные заболевания простудные, туберкулез, гепатит, ИППП ____________

___________________________________________________________________________

Гинекологические заболевания ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Перенесенные операции _____________________________________________________

Трансфузионный анамнез ____________________________________________________

Аллергологический анамнез _________________________________________________

Акушерско-гинекологический анамнез ________________________________________

Менструальная функция. Менструации с _____ лет, установились (не) сразу,

через _____ лет, по ____ дн. через ____ дней, регулярные, нерегулярные,

умеренные, обильные, скудные, болезненные, безболезненные.

Половая функция. Половая жизнь с _______ лет ______________________________

Детородная функция. Число беременностей _____, количество детей живых ____,

мертворожденных ____, умерло ___, выкидышей _____, абортов _____

Описание беременностей

Беременность по счету	Год	Исход	Осложнения	Операции	Масса тела ребенка
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X

Паритет беременности __________________ Паритет родов _____________________

СТАТУС ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Дата последней менструации _________ Дата первого шевеления плода _________

___________________________________________________________________________

Рост _____ см, масса _____ кг, прибавка массы тела за беременность ____ кг,

температура тела ____________ °C.

Размеры таза: D.sp. _____ см, D.cr. _____ см, D.tr. ____ см, C.ex. ____ см.

Окружность живота _________________ см, высота дна матки ______________ см.

Положение плода продольное, поперечное, косое.

Предлежит головка, тазовый конец.

Предлежащая часть плода над входом / прижата ко входу в малый таз, в

полости таза, на тазовом дне.

Сердцебиение плода _________ уд./мин, ясное, ритмичное, не выслушивается.

Родовая деятельность есть/нет.

АНАМНЕЗ БЕРЕМЕННОСТИ

Поступление. Женщина поступила: по направлению врача женской консультации,

доставлена машиной скорой помощи, обратилась самостоятельно по поводу

начавшихся схваток _________________ (дата), излития околоплодных вод,

ноющих болей внизу живота, в пояснице.

Осложнения ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Госпитализация

Дата	Срок беременности	Диагноз при выписке	Организация здравоохранения

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Состояние при поступлении удовлетворительное ______________________________

Сознание ясное, нарушено, отсутствует _____________________________________

Кожа розовая, бледная _____________________________________________________

Видимые слизистые розовые _________________________________________________

Периферические лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены, увеличены _____

Молочные железы ___________________________________________________________

Отеки голеней и другое (указать) __________________________________________

___________________________________________________________________________

Сердце и сосуды: тоны ритмичные, аритмичные, шумы _________________________

пульс _________ уд./мин. АД: на правой руке _________________, на левой

руке _______________ мм рт.ст.

Органы дыхания. Дыхание в легких везикулярное, хрипы ______________________

ЖКТ и мочевыделительная система. Язык чистый, влажный _____________________

живот увеличен за счет беременной матки ______________________________

симптом "поколачивания" отрицательный, положительный с обеих сторон,

справа, слева.

Мочеиспускание свободное, _________________________________________________

Стул ______________________________________________________________________

Акушерский статус

Схватки нерегулярные, регулярные _____ за 10 мин, длительность по ____ сек.

Схваток нет. Положение плода продольное, поперечное, косое, позиция I, II,

вид передний, задний.

Предлежит головка, тазовый конец ______________ подвижна / прижата ко входу

в малый таз, находится в полости малого таза, на тазовом дне ______________

Сердцебиение плода ясное, ритмичное ______________________________ уд./мин.

Плодный пузырь цел. Воды подтекают с ______ часов ____ ___________ 20___ г.

прозрачные, зеленые прозрачные, окрашены меконием _________________________

безводный период ________ (длительность).

St. per sp.: слизистая влагалища чистая _______________, шейки матки чистая

____________________, выделения слизистые, гнойные _______________________,

кровянистые _________________________________________, умеренные, обильные.

St. per vag.: влагалище рожавшей, нерожавшей. Шейка матки центрирована,

отклонена кзади, кпереди; длиной _______ см, сглажена, мягкая, плотная,

уплотнена в области внутреннего зева, цервикальный канал закрыт, проходим

до внутреннего зева, на всем протяжении для _______ см. Края маточного зева

тонкие, толстые, податливые, ригидные, раскрытие _______ см. Плодный пузырь

цел, плоский, отсутствует. Воды подтекают / излились _______ мл прозрачные,

зеленые прозрачные, окрашенные меконием. Предлежит головка, ягодицы _______

_______________________ Стреловидный шов, межвертельная линия плода в

правом/левом косом, поперечном, прямом размере. Малый родничок, крестец

плода справа/слева, у лона, у крестца женщины. Лонное сочленение свободно,

предлежащая часть занимает верхний край, до середины, все лонное

сочленение. Крестцовая впадина свободна, предлежащая часть выполняет мыс

крестца, II - III крестцовые позвонки, всю крестцовую впадину, копчик.

Стенки таза гладкие, мыс не достигается, достигается, c. diag. ___ см.

Срок беременности ______ недели (дни) Предполагаемая масса плода ______

по дате последней менструации		по данным УЗИ
по шевелению плода		по Жорданиа (ВДМхОЖ)
по первой явке		объективно
по данным УЗИ (I триместр)
объективно

Допустимая кровопотеря __________ мл

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План ведения беременности.

Обследования: ОАК, ОАМ, моча по Ничипоренко, по Зимницкому, суточный

диурез, БАК (общий белок, билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, АлАТ),

АсАТ, ионограмма (калий, натрий, кальций, хлор), коагулограмма, группа

крови, резус-фактор, RW, анализ выделений, УЗИ плода, допплерометрия ______

___________________________________________________________________________

Консультация специалистов _________________________________________________

___________________________________________________________________________

План лечения ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План ведения родов

Роды начать вести через естественные родовые пути _________________________

___________________________________________________________________________

Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода, слабости родовых сил,

кровотечения. При возникновении осложнений, не поддающихся медикаментозной

коррекции, роды закончить операцией кесарево сечения.

Учитывая __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

родоразрешить путем операции кесарево сечение с началом родовой

деятельности или в плановом порядке.

Студент _______________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ РОДОВ

"___" ____________ 20 __ год ______ час ______ мин

ДИАГНОЗ ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Студент _______________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ РОДОВ

"____" ___________ 20 __ год ______ час ______ мин

ДИАГНОЗ ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Студент _______________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ РОДОВ

"___" ____________ 20 __ год ______ час ______ мин

ДИАГНОЗ ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Студент _______________ __________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

ПАРТОГРАММА

Дата

Время

Показатели

ЧСС плода

АД сист.

АД диаст.

ЧСС роженицы

Шейка матки

длина, см

плотная

мягкая

центрирована

не центрирована

сглажена

Положение
предлежащей
части (О)

Раскрытие
шейки
матки, см
(Х)

Под

Пр

Мс

Бс

Шч

Уч

Околоплодный
пузырь

амниоскопия

цел

отсутствует

амниотомия

- пузырь плоский

- высокий надрыв

- родостимуляция

О/плодные
воды

количество

светлые

зеленые прозрач.

взвесь мекониал.

количество схваток за 10 мин

длительность схваток (с)

болезненность (+, ++, +++)

Отметка о
назначениях

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

"___" __________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество пациентки __________________________________________

возраст _____ лет

Клинический диагноз _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Условия для операции

а) живой плод (ЧСС плода = _____ уд./мин ____________________________)

б) отсутствие очагов острой инфекции (_______________________________)

в) согласие беременной на операцию ___________________________________

г) ___________________________________________________________________

Показания к операции:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________

Анамнестические данные ____________________________________________________

Трансфузионный анамнез ____________________________________________________

Аллергоанамнез (не) отягощен ______________________________________________

Риск ТЭЛА _________________________________________________________________

Лабораторные исследования: группа крови ___________, Rh _____________

Планируемый объем операции: кесарево сечение, кесарево сечение со

стерилизацией, кесарево сечение с миомэктомией и др. ______________________

___________________________________________________________________________

Студент _______________ __________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

ПРОТОКОЛ № ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ (плановое, запланированное, экстренное)

_____________________ (час, мин.) «________» __________________ 20 ____ г.

Лапаротомия по Джоэл-Кохену, Пфанненштилю, нижняя срединная, с

иссечением рубца. Послойно вскрыта брюшная полость, разъединение спаек ____

___________________________________________________________________________

Нижний сегмент матки без изменений, истончен, склерозирован, варикоз вен,

имеется дефект стенки матки в области рубца размером ___________________ см

________________________. Брюшная полость отделена салфетками.

Рассечена брюшина пузырно-маточной складки и смещена книзу. Нижний сегмент,

тело матки рассечены в поперечном, продольном направлении. Дополнительный

разрез (нет) ______________________________________________________________

В __ (час) ___ (мин) за головку, тазовый конец, ножки, с применением ложки

щипцов извлечен ребенок женского, мужского пола. Доношенный, недоношенный,

переношенный (признаки) ___________________________________________________

Без видимых уродств, с видимыми пороками развития: ________________________

Массой _______ г, длиной ______ см. Оценка по шкале Апгар _________ баллов.

Передан акушерке, неонатологу, реаниматологу (детскому, взрослому).

Закричал сразу, после отсасывания слизи. Проведенные новорожденному

мероприятия _______________________________________________________________

Околоплодные воды прозрачные, зеленые прозрачные, меконий взвесь, желтые,

бурые, окрашенные кровью, _________________________________________________

Плацента на передней, задней, боковой (справа, слева), у дна матки ________

Послед удален потягиванием за пуповину, извлечен рукой ____________________

Гистология - да/нет. Кюретаж матки (не) произведен. Цервикальный канал (не)

расширялся: расширителем Гегара до ____, пальцем до ____ п/пальцев. Полость

матки обработана спиртом __________________________________________________

Внутривенно введен эргометрин 1,0 мл, окситоцин 5 - 10 ЕД _________________

Разрез на матке ушит: однорядным, двухрядным, непрерывным швом, с

использованием __________ N __. Перитонизация. Придатки с обеих сторон (не)

изменены __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Произведена стерилизация с иссечением участков маточных труб ______________

Туалет брюшной полости. Контроль гемостаза и наличия инородных тел. Брюшная

стенка ушита послойно, дренажи ____________________________________________

На кожу косметический шов, отдельные __________ швы. Асептическая наклейка.

Моча выведена катетером ______ мл, светлая, прозрачная ____________________

Обработка влагалища антисептиком.

Общая кровопотеря _________________ мл.

Макропрепарат: послед (плацента _____ см, ____ г; пуповина, оболочки ____).

Диагноз после операции: ____

____

Назначения в послеоперационном периоде:

1) обезболивание: промедол, трамадол ____

____

2) профилактика гнойно-септических осложнений: ____

____

3) профилактика кровотечения: окситоцин ____

____

4) профилактика тромбоэмболических осложнений ____

____

5) ____

Подпись студента ____________________________

II - III ПЕРИОДЫ РОДОВ "___" __________ 20___ г., ___:___

Потужная деятельность

Развивалась регулярная потужная деятельность. Потуги ____ за 10 мин,

по ____ сек.

Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное

___ уд./мин.

Переведена в родильный зал ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Эпизиотомия, перинеотомия при врезывающейся головке. Показания: угроза

разрыва промежности, в т.ч. по старому рубцу, острая гипоксия плода

___________________________________________________________________________

Рождение ребенка

В ____ (час) ____ (мин) "__" ___________ 20____ г. родила первого ребенка

живого, мертвого, доношенного, недоношенного, переношенного _______________

Пол ___ масса _____ г, рост ____ см, без асфиксии, в асфиксии ____________;

без видимых уродств, с видимыми уродствами ________________________________

Закричал сразу, после отсасывания слизи, через _________ минут.

Апгар 1 мин ___________________________________________ баллов.

5 мин ___________________________________________ баллов.

Отделен от матери. Глазки, половая щель обработана 30% раствором альбуцида.

В ____ (час) ____ (мин) "__" ___________ 20____ г. родила второго ребенка

живого, мертвого, доношенного, недоношенного, переношенного _______________

Пол ___ масса _____ г, рост ____ см, без асфиксии, в асфиксии ____________;

без видимых уродств, с видимыми уродствами ________________________________

Закричал сразу, после отсасывания слизи, через _________ минут.

Апгар 1 мин ___________________________________________ баллов.

5 мин ___________________________________________ баллов.

Отделен от матери. Глазки, половая щель обработана 30% раствором альбуцида.

Роженице моча (не) выведена катетером.

Клиника нормального последового периода

Через _____ минут самостоятельно отделился и выделился послед без дефектов

плацентарной ткани, оболочки все, пуповина без особенностей, длина _____ см

(имеются особенности пуповины ____________________), масса последа ____ г,

размеры _________________ см.

Клиника патологического последового периода

Через ____ минут отсутствуют признаки отделения последа, появились обильные

кровянистые выделения из родовых путей, самостоятельно отделился и

выделился послед с дефектом плацентарной ткани ______ см, дефект оболочек

___________, пуповина без особенностей, длина _____ см (имеются особенности

пуповины __________________), масса последа _______ г, размеры ________ см.

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План ведения: 1. ручное отделение плаценты и выделение последа;

2. ручное обследование полости матки (показания:

гипотоническое маточное кровотечение, рубец на матке, акушерские щипцы,

__________________________________).

3. кюретаж послеродовой матки.

Студент _______________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД "___" _________ 20___ г.

Осмотр родовых путей

Шейка матки цела, разрыв I, II, III ст., справа, слева. Ушит непрерывным /

отдельными швами __________________________________________________________

Влагалище цело, разрыв стенок правой, левой боковой, задней _______________

Ушит непрерывным / отдельными швами _______________________________________

Промежность цела, разрыв I, II, III, IV ст. Ушит непрерывным / отдельными

швами _____________________________________________________________________

Эпизиотомия (срединно-латеральная, срединная), перинеотомия: обезболивание

(лидокаин _______________________________________________________________),

ушивание __________________________________________________________________

Материал ушивания разрывов: дарвин, викрил ________________________________

Общая кровопотеря в родах ________ мл.

Состояние женщины после родов удовлетворительное, _________________________

Жалобы: нет, ___________________. Пульс _____ уд./мин, удовлетворительного

наполнения АД на правой руке _____ мм рт.ст., на левой руке _____ мм рт.ст.

Т тела _____ °C.

___________________________________________________________________________

Матка сократилась, плотная, выделения кровянистые умеренные _______________

План обследования _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План лечения ______________________________________________________________

1) профилактика кровотечения: эргометрин, окситоцин 1,0 - 2,0 мл _____

___________________________________________________________________________

внутривенно струйно/капельно ______________________________________________

2) профилактика тромбоэмболических осложнений ________________________

___________________________________________________________________________

3) профилактика гнойно-септических осложнений ________________________

___________________________________________________________________________

Студент _______________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

ОСМОТР "___" ____________ 20__ г. ____ час ____ мин

Через 2 часа в удовлетворительном состоянии женщина переведена в

послеродовое отделение, в палату совместного, раздельного пребывания по

показаниям матери, ребенка ________________________________

Пульс ___ уд./мин. АД на правой руке ______, на левой руке ______ мм рт.ст.

Матка сократилась, плотная, выделения кровянистые умеренные _______________

План обследования _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План ведения ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План лечения ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Студент _______________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:

1 2 3

Классификация методов обучения

Примеры решения задач. Определите рентабельность продукции по следующим данным: количество выпущенных изделий за квартал - 1 500 штук

Виды деятельности. Существуют различные классификации видов деятельности:

Показатели движения численности работников. Пример 1,2

Технология изготовления порошков

Анализ финансового состояния предприятия

Самый сильный аргумент, почему эволюция человека не могла быть