Тема: Организация неонатологической службы. Современное состояние и пути развития неонатологической помощи

План:

1.  Понятие неонатологии в области клинической медицины.

2. История развития неонатологической службы. Организация неонатологической службы. Современное состояние и пути развития неонатологической помощи.

3. Организация деятельности отделения новорождённых в акушерском стационаре. Распорядок дня отделения новорождённых. Температурный режим в палатах для новорождённых. Послеродовое физиологическое отделение. Совместное пребывание матери и ребёнка. Преимущества.

4. Требование к заполнению палат. Противопоказания для совместного пребывания матери и ребёнка. Организация медицинской помощи новорождённым в перинатальном центре.

1. Неонатология — раздел педиатрии, наука о выхаживании новорожденных. Суть неонатологии: изыскание оптимальных методов диагностики и лечения болезней у детей первых четырех недель жизни, реабилитация больных новорожденных, создание в неонатальном периоде условий, необходимых для формирования состояния здоровья во всей последующей жизни человека. Именно в перинатальном периоде (с 28-й недели внутриутробной жизни человека по 7-е сутки жизни после рождения) высокоэффективна первичная и вторичная профилактика очень многих хронических заболеваний человека. Неонатология как наука возникла в XX в. Термины «неонатология» и «неонатолог» предложены американским педиатром Александром Шаффером в 1960 г. в руководстве «Болезни новорожденных».

2. В первой печатной книге по педиатрии («Книжка о болезнях детей». Падуя, Италия, 1472) Паоло Багеллярд пишет: «Как только младенец волею божьей выйдет из утробы материнской, повитухе следует быстрой и бережной рукой запеленать его в льняную (полотняную) пеленку, не жесткую, но возможно более мягкую, не новую, и положить новорожденного себе на колени. Нужно посмотреть, дышит ли ребенок. Когда повитуха убедится, что тельце его теплое, ей следует подуть ребенку в ротик, если дыхание не заметно...» Далее говорится о ванне, в которой следует выкупать новорожденного. Вода в такой ванне должна быть «приятно теплой, не обжигающе горячей, не холодной, не соленой, согласно обычаю древних греков». «Постельку младенца следует ставить в комнату с умеренной температурой; в ней не должно быть слишком много света, так как чрезмерно яркий свет может ослепить ребенка».

Вклад акушеров XIX в. в совершенствование выхаживания новорожден- ных очень велик: благодаря их деятельности были созданы предпосылки для формирования неонатологии. Особенно велика роль французского акушера Пьера Будина (1846-1907 гг.), который работал в госпитале Шерите и Материнском госпитале в Париже. Его исследования выявили важную роль грудного вскармливания в рациональном выхаживании новорожденных. Основная заслуга П.Будина в неонатологии — он сформулировал вечные принципы ухода за новорожденными:

3. Уровни неонатологической помощи новорожденным Существуют два основных направления совершенствования качества помощи новорожденным – это развитие современной, наукоемкой, высокотехнологич- ной, дорогостоящей помощи (в которой нуждаются 2-5% новорожденных) и совершенствование организации медицинской помощи, на основании базовых медицинских и вспомогательных технологий, в которых нуждаются все новорожденные. Базовая неонатологическая помощь — базовая помощь новорожденному - минимальный набор медицинских вмешательств, доступных при всех родах, независимо от места рождения ребенка. Базовая неонатологическая помощь — важнейший компонент поддержания не только здоровья новорожденного и матери, но и фактор, определяющий высокое качество жизни и здоровый психологический климат семьи: положительная эмоциональная память о родах способствует желанию семьи иметь еще детей. Правильно организованная базовая неонатологическая помощь помогает экономить материальные ресурсы за счет исключения ненужных процедур и излишних лекарственных препаратов, а также средств, расходуемых на лечение заболеваний у новорожденных, которые связаны с нарушениями адаптации.

Первый уровень — оказание простых форм помощи матерям и детям: первичная помощь новорождённому, выявление состояний риска, ранняя диагностика заболеваний и направление пациентов в другие ЛПУ. Второй уровень — обеспечение всей необходимой медицинской помощью при нормально протекающих и осложнённых родах. Учреждения этого уровня должны располагать высококвалифицированным персоналом и специальным оборудованием. Здесь решают задачи, обеспечивающие короткий курс ИВЛ, клиническую стабилизацию состояния тяжелобольных и глубоко недоношенных детей и направление их в стационары третьего уровня. Третий уровень — оказание медицинской помощи любой степени сложности. Такие учреждения требуют целенаправленного обеспечения кадрами высокой квалификации, лабораториями и современной аппаратурой.

Перинатальная помощь должна быть: • основанной на доказательной медицине; • холистической (целостный подход); • демедикаметализированной; • основанной на надлежащих технологиях; • многодисциплинарной; • регионализированной; • направленной на привлечение женщин к принятию решений; • ориентированной на семью; • чуткой к культурным и национальным традициям. Надлежащие технологии в уходе за новорожденными (ВОЗ, 2002): • уход без ненужных вмешательств; • контакт ≪кожа-к-коже≫; • грудное вскармливание по требованию; • совместное пребывание ребенка и матери; • участие обоих родителей в уходе; • общение с родителями; • профилактика дискомфорта и боли у новорожденного; • уход за недоношенными и больными детьми без стеснения их движений и ≪гнездышко≫ в кувезе; • минимальное пребывание в родильном доме; • консультирование при выписке.

Перинатальные центры (ПЦ) – организуются на территориях с населением 500 тыс. и более человек для оказания консультативно- диагностической медицинской помощи беременным, имеющим патологические отклонения в течении беременности, лечения выявленной патологии в амбулаторных и стационарных условиях, родоразрешения беременных из групп «высокого» риска и организации медицинской помощи новорожденным с полным реабилитационным комплексом (I и II этапы выхаживания детей). ПЦ является самостоятельным учреждением здравоохранения или структурным подразделением в составе организаций здравоохранения. ПЦ оказывает консультативно-диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь преимущественно наиболее тяжелому контингенту беременных женщин, рожениц, родильниц, новорожденных детей…

Структура перинатального центра: 1. Консультативно-диагностическое отделение (поликлиника): • консультативные кабинеты для беременных женщин; • кабинет невынашивания беременности; • кабинет медико-генетического консультирования (во вновь открываемых (строящихся) ПЦ возможно размещение медико-генетической консультации); • кабинеты врача-терапевта и других врачей-специалистов; • кабинет планирования семьи; • консультативные кабинеты для супружеских пар с нарушением репродуктивной функции; • кабинет (зал) физиопсихопрофилактической подготовки беременной женщины и ее семьи к родам, партнерским родам; • кабинеты медико-психологической и социально-правовой помощи женщинам; • процедурный кабинет; • малые операционные; • амбулаторное отделение (кабинет) для детей раннего возраста, нуждающихся в динамическом наблюдении и реабилитации; • отделение вспомогательных репродуктивных технологий • отделение (кабинет) функциональной диагностики; • физиотерапевтическое отделение (кабинет); • стоматологический кабинет; • дневной стационар на 10-15 коек (для иногородних больных — пансионат).

Структура перинатального центра: 2. Акушерский стационар: • отделение патологии беременности; • родовое отделение (индивидуальные родовые) с операционными; • отделение анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для женщин с группой биохимического и функционального мониторинга; • акушерское физиологическое отделение с совместным пребыванием матери и ребенка; • акушерское обсервационное отделение (боксированные палаты, при их отсут-ствии наличие изолятора; палаты совместного пребывания матери и ребенка); • отделение экстракорпоральных методов гемокоррекции; • дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого- реанимаци- онными акушерскими бригадами для оказания скорой медицинской помощи. 3. Педиатрический стационар: • отделения новорожденных акушерского физиологического и акушерского обсервационного отделений; • отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных с экспресс- лабо-раторией (количество реанимационных коек – из расчета 4 койки на 1000 родов); • дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого- реанимаци- онными неонатальными бригадами для оказания скорой медицинской помощи; • отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания)

Структура акушерского стационара (АС): Основные подразделения: приемно-пропускной блок физиологическое (I) родовое отделение отделение (палаты) патологии беременности отделение (палаты) новорожденных в I и II акушерских отделениях обсервационное (II) отделение гинекологическое отделение отделение (палата) интенсивной терапии и реанимации

Структура отделения новорождённых процедурная; комната для вакцинации против туберкулеза; палата интенсивной терапии новорожденного. палаты для новорожденных с прозрачными перегородками между ними; палаты совместного пребывания матери с ребенком (с санузлом и душевой); помещения для сбора, обработки и хранения женского молока и молочных смесей (молочная комната); выписная комната вне территории отделения новорожденных; помещение для врачей; комната для медицинских работников со средним мед. образованием; кабинет заведующего; кабинет старшей медицинской сестры; помещение для хранения ЛС, препаратов и расходных материалов; кабинет сестры-хозяйки; помещение для обработки оборудования и предстерилизационной обработки детского инвентаря; помещение для хранения чистого белья; помещение для временного хранения грязного белья; санузлы и душевые для медицинских работников; санитарная комната; гардеробная для медицинских работников с санпропускником.

Функции отделения новорождённых медицинский уход за новорожденными; оказание медицинской помощи, включая организацию и проведение первичной реанимации новорожденного; организация и обеспечение совместного пребывания матери и новорожденного; проведение мероприятий по поддержке грудного вскармливания; проведение лечебно-профилактических мероприятий новорожденным; проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий; проведение профилактических прививок; проведение неонатального скрининга на выявление наследственных заболеваний и аудиологического скрининга; проведение санитарно-просветительной работы с матерями и родственниками новорожденных; освоение и внедрение в практику новых эффективных методов профилактики, диагностики и лечения новорожденных; разработка и проведение мероприятий по повышению качества лечебно-диагностической работы в отделении; ведение учетной и отчетной медицинской документации, представление отчетов о деятельности

Распорядок дня отделения новорождённых 4.30-6.00 Утренний туалет детей, взвешивание, измерение температуры тела, подготовка к кормлению, выполнение назначений. Влажная уборка коридора и подсобных помещений 6.00-6.30 Первое кормление детей. Влажная уборка палат 7.00-8.00 Стерилизация предметов ухода, обработка пеленального стола, медицинских столиков, весов 8.45-9.30 Пеленание детей 9.30-10.00 Второе кормление детей, получение чистого белья. Приготовление дезрастворов 10.00-13.00 Врачебный обход. Обработка и пеленание детей 13.00-13.30 Третье кормление детей. Влажная уборка палат. Смена кувезов 13.30-15.00 Выполнение дневных назначений. Оформление историй развития новорождённых и другой медицинской документации. Выписка детей домой 15.00-15.45 Сбор и передача матрацев в дезкамеру после выписки детей. Заливка палат (экспозиция 2 ч) 15.45-16.30 Пеленание детей. Измерение температуры тела 16.30-17.00 Четвёртое кормление детей 17.30-18.45 Мытьё палат после заливки. Обработка кувезов и предметов кислородотерапии 18.45-20.00 Пеленание и вторичная обработка детей 20.00-20.30 Пятое кормление детей. Влажная уборка палат 20.30-21.30 Мытьё клеёнчатых чехлов и фартуков 21.30-23.30 Пеленание детей. Выполнение назначений. Влажная уборка коридоров и подсобных помещений 23.30-24.00 Шестое кормление детей. Влажная уборка палат

Температурный режим в палатах для новорождённых Детские палаты должны быть светлыми, теплыми, с хорошей вентиляцией, полезной площадью: для здорового новорожденного не менее 2,5 м2, для недоношенных детей и детей, находящихся в обсервационном отделении,— не менее 4,5 м2. Необходимо соблюдать принцип циклического заполнения палат. В детских палатах должны быть соответствующее оборудование и предметы для индивидуального ухода за детьми (кровати, пеленальный стол, лотковые весы, таз или ванна для купания, посуда, соски, щетки, бак для сбора использованного белья и др.). Пеленальные столы должны иметь легко обрабатываемую поверхность. В палатах поддерживают постоянный температурный режим: 22-24 °С, для недоношенных — 24-26 °С, и относительную влажность воздуха — 60 % (в кувезах 60-90 %).

Совместное пребывание матери и ребёнка. Требование к заполнению палат Обеспечение эпидемиологической безопасности при технологиях ухода за новорожденным в условиях совместного пребывания матери и ребенка. Федеральные клинические рекомендации. – М., 2015. – 46 с. Послеродовое отделение должно быть преимущественно организовано по принципу совместного пребывания матери и ребенка в одно- или двух местных палатах. Следует отдавать предпочтение одноместным палатам. Площадь палаты не менее 10 кв.м на одну койку.

Преимущества совместного пребывание матери и новорожденного Совместное пребывание родильницы и новорождённого в палате послеродового отделения родильного дома имеет преимущества перед раздельным пребыванием: снижается заболеваемость внутрибольничной инфекцией и интенсивность циркуляции госпитальных штаммов, колонизация различных биотопов ребёнка осуществляется материнскими штаммами, мать активно принимает участие в уходе за новорожденным ребенком (пеленание, туалет кожных покровов и слизистых, кормление). Койки послеродового физиологического отделения следует по возможности располагать в палатах совместного пребывания матери и ребёнка. Возможна организация таких палат в обсервационном отделении. Для совместного пребывания матери и ребёнка предназначаются одно- или двухместные палаты. Заполнение палаты происходит в течение одних суток. Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим отделения соответствует режиму физиологического отделения с раздельным пребыванием. Постельное белье меняется каждые 3 дня, рубашка и полотенце - ежедневно, подкладные пеленки для родильницы - по необходимости. Допускается использование индивидуальных гигиенических прокладок и одноразового белья у матерей и одноразовых подгузников промышленного производства у новорожденных. Каждая палата совместного пребывания матери и ребенка оснащена медицинскими весами для взвешивания новорожденных. Рядом с кроватями матерей устанавливают индивидуальные тумбочки или полочки для хранения белья новорожденного и размещения на них лотка с набором медикаментов по уходу за кожей и слизистыми новорожденного. Первый туалет новорожденного ребенка и уход за ним в первые сутки осуществляет медицинская сестра отделения новорожденных и мать. Вне зависимости от условий пребывания новорождённого (совместно или раздельно с матерью) следует избегать использования в рационе новорождённых иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

4. Противопоказания для совместного пребывания матери и ребёнка Противопоказания со стороны родильницы: поздние токсикозы беременных; - экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации; оперативные вмешательства в родах; - стремительные и затянувшиеся роды; длительный, более 18 часов, безводный промежуток в родах; - наличие повышенной температуры в родах; разрывы или разрезы промежности. Противопоказания со стороны новорожденного: недоношенность; - незрелость; длительно перенесенная внутриутробная гипоксия плода; - внутриутробная гипотрофия плода II-III степени; внутричерепная и другие виды родовой травмы; - асфиксия при рождении; аномалии развития и уродства внутренних органов; - гемолитическая болезнь.

Основные принципы ухода за новорожденным в акушерском стационаре: поддержание нормальной температуры тела новорождённого; готовность к оказанию своевременной качественной первичной реанимационной помощи новорождённому; обеспечение возможно раннего начала грудного вскармливания и совместного пребывания матери и ребёнка; профилактика инфекционной заболеваемости, в том числе инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, их лечение; вакцинация новорожденных против гепатита В и туберкулеза в условиях родильного дома; проведение неонатального скрининга на наследственные заболевания; проведение аудиологического скрининга путем вызванной отоакустической эмиссии с целью раннего выявления и реабилитации нарушений слуха у детей использование современных технологий с учётом психологических и эмоциональных аспектов родов, понимание основ нормальной и патологической физиологии неонатальной адаптации; доброжелательная обстановка во время родов, содействие раннему формированию привязанности между матерью и новорождённым; активное вовлечение матери и других членов семьи в уход за ребёнком, участие в принятии решений о тактике ведения новорождённого.