У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при доступности норадреналина не рекомендуется использовать допамин (УДД – 5, УУР – С)

[22]

Комментарий. Систематический Кохрановский обзор, включивший 6 РКИ, в которых сравнивались эффективность и безопасность допамина в сравнении с норадреналином у пациентов с шоком, не выявил различий в летальности, но был отмечен лучший профиль безопасности у норадреналина и повышенный риск развития аритмий при использовании допамина.

С учетом высокого риска побочных эффектов, включая возможно более высокий риск летального исхода, не рекомендуется использовать допамин у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком, когда доступен для использования норадреналин или альтернативные препараты.

Систематический обзор 25 РКИ, в котором сравнивали изолированную терапию катехоламинами с комбинированной терапией катехоламинами и вазопрессином или его аналогами при дистрибутивном шоке, выявил снижение риска летального исхода, снижение риска фибрилляции предсердий и увеличение риска периферической ишемии конечностей при использовании комбинированной терапии. В другом недавнем систематическом обзоре были сделаны схожие выводы.

 

У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией с признаками миокардиальной дисфункции и сохраняющейся гипоперфузией, несмотря на инфузионную нагрузку и использование норадреналина, рекомендуется добавить добутамин, нежели увеличивать дозу норадреналина (УДД – 5, УУР – С)

[89]

Комментарий. Согласно выводам систематического обзора и мета-анализа 2018 года, не рекомендуется рутинное использование добутамина, при этом в случае необходимости использования инотропного препарата у пациентов с септическим шоком предпочтение необходимо отдавать добутамину, нежели левосимендану или адреналину. В то же время, руководствуясь физиологическим обоснованием, у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком, сопровождающимся признаками дисфункции миокарда и сохраняющейся гипоперфузией тканей, несмотря на восстановление волемического статуса и высокие дозы норадреналина, рациональным является подключение добутамина к терапии.

 

У пациентов с НКИ COVID-19 и рефрактерным шоком рекомендуется использовать низкие дозы кортикостероидов (УДД – 1, УУР – В)

[90]

Комментарий. Систематический обзор 22 РКИ, в котором сравнивалась терапия низкими дозами кортикостероидов с отсутствием данной терапии у пациентов с септическим шоком, не выявил влияния кортикостероидов на краткосрочную и отсроченную летальность, однако была отмечена большая частота побочных эффектов, а также сокращение продолжительности шока, длительности ИВЛ и сроков нахождения в ОРИТ.

Учитывая, что сроки разрешения шока и продолжительность пребывания в ОРИТ существенно влияют на общие затраты на лечение, рекомендуется использовать низкие дозы кортикостероидной терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и рефрактерным шоком.

Типичным режимом кортикостероидной терапии при септическом шоке является внутривенное введение 200 мг в день гидрокортизона в виде непрерывной инфузии или болюсом, разделив на четыре равные дозы. Альтернативным режимом кортикостероидной терапии может быть назначение метилпрезнизолона в виде стартовой дозы 0,75-1,5 мг/кг внутривенно 1 раз в день, с последующим введением этой дозы дважды в день, и снижением дозировок вдвое через каждые 3-5 суток соответственно клинической картине.

 

Лекарственная терапия

 

У пациентов в критическом состоянии с НКИ COVID-19 без острого респираторного дистресс-синдрома на ИВЛ рутинное использование кортикостероидов не рекомендуется (УДД – 1, УУР – В).

У пациентов с НКИ COVID-19 и ОРДС на ИВЛ недостаточно данных для рекомендации использования системных кортикостероидов (УДД – 2, УУР – С).

Комментарий. 26 пациентов с тяжелой формой НКИ COVID-19 получали метилпреднизолон в дозе 1-2 мг / кг / день в течение 5-7 дней, что ассоциировалось с более короткой продолжительностью оксигенотерапии (8,2 дня против 13,5 дней; р <0,001) и улучшением результатов на рентгенографии. Вместе с тем, кортикостероиды имеют ряд побочных эффектов. В отношении вирусной пневмонии в отделении интенсивной терапии несколько исследований показали увеличение выделения вируса при использовании кортикостероидов, что может указывать на репликацию вируса, но клиническое значение этого остается неопределенным.

Учитывая вышеизложенное, группа экспертов выдвинула предложение против рутинного использования системных кортикостероидов при дыхательной недостаточности при НКИ COVID-19 и предлагает использовать кортикостероиды лишь у тяжелых пациентов.

[91-102]

Вероятно, целесообразно использовать кортикостероиды у наиболее тяжелых пациентов с НКИ COVID-19 и ОРДС, применяя при этом наименьшие дозы и короткие курсы введения препарата. Однако из-за очень низкого качества доказательств некоторые эксперты предпочли воздержаться от данной рекомендации, пока не будут получены прямые доказательства более высокого качества.

106. У госпитализированных пациентов с НКИ COVID-19 в отсутствие критического состояния не рекомендуется рутинное использование кортикостероидов (УДД – 2, УУР – [103]

У пациентов с НКИ COVID-19 на искусственной вентиляции легких с дыхательной недостаточностью рекомендуется использовать эмпирические антибактериальные средства (УДД – 4, УУР – С)

[80, 103-107]

Комментарий. При начале эмпирической антибиотикотерапии необходима ежедневная оценка потенциала для деэскалации и необходимости продолжения дальнейшей антибиотикотерапии на основе клинического статуса пациента и результатов микробиологических исследований.

 

У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии при развитии лихорадки рекомендуется использовать ацетаминофен (парацетамол) для снижения температуры тела (УДД – 2, УУР – С)

[108-119]