Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 ВО время проведения сердечно-легочной реанимации в стационаре

 

При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации персоналу рекомендуется применять аэрозоль-изолирующие средства индивидуальной защиты, аналогичные таковым при выполнении интубации трахеи (УДД – 5, УУР – С)

[60-62]

(Resuscitation Council UK Statement on COVID-19 in relation to CPR and resuscitation in healthcare settings; Interim guidance to reduce COVID-19 transmission during resuscitation care; Protected Controlled Intubation & Cardiac Arrest)

Комментарий. Текущие рекомендации от 12 апреля марта 2020 года заключаются в том, что перед началом компрессий сотрудникам, как минимум, требуются халат, защита глаз, перчатки и респиратор FFP3. Пока персонал не надел СИЗ, необходимо выполнять только компрессии.

Ограничьте количество персонала в палате (если палата одноместная). Обеспечьте присутствие у входа в палату сотрудника, не допускающего посторонних лиц.закройте двери палаты для минимизации распространения аэрозоля.

 

При проведении сердечно-легочной реанимации рекомендуется максимально быстро обеспечить изоляцию дыхательных путей пациента наиболее эффективным из доступных методов. В ОРИТ методом выбора является выполнение оротрахеальной интубации (УДД – 5, УУР – С)

 [34, 60-63]

Комментарий. Защита персонала является приоритетом! Не рекомендуется приближать свое лицо к пациенту для оценки наличия самостоятельного дыхания! Избегайте проведения искусственного дыхания «рот в рот» и использования предназначенных для него карманных масок. Если пациент уже получает кислород через маску, оставьте маску на лице пациента во время компрессии, чтобы ограничить распространение аэрозоля. Если пациент не в маске, но маска доступна, наденьте ее на лицо пациента.

Работники должны выполнять только те дыхательные вмешательства (например, масочная вентиляция мешком), которым они обучены. Для большинства медицинских работников это означает применение двумя лицами техники масочной вентиляции мешком Амбу с применением орофарингеальных воздуховодов. На время ожидания специалиста, готового выполнить интубацию трахеи, возможна установка надгортанного воздуховода с целью минимизации образования аэрозоля, при этом можно разместить на лице пациента респиратор, дистальную часть надгортанного воздуховода вывести через отверстие респиратора. Интубацию трахеи или введение надгортанного воздуховода 2-го поколения с манжетой должны выполнять только опытные и компетентные в этой процедуре специалисты. Любое устройство, присоединенное к пациенту,должно быть снабжено вирусно-бактериальным фильтром.

Во время интубации трахеи следует приостановить компрессии грудной клетки дли снижения риска образования аэрозоля, содержащего вирус. При применении всех указанных вариантов следует размещать вирусный фильтр как можно ближе к пациенту (на лицевой маске, на НГВ, на ЭТТ).После интубации выключить на вентиляторе тригерр, установить частоту аппаратных вдохов на 10 в минуту, установить дыхательный объем на урновне не более 6 мл/кг.

 

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у пациентов с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 при возникновении непрогнозируемых ситуаций «трудных дыхательных путей»

 

В случае возникновения непрогнозируемых «трудных дыхательных путей» рекомендуется следовать «Алгоритму Общества трудных дыхательных путей (Difficult Airway Society, DAS) для пациентов в критическом состоянии» от 2018 года с учетом особенностей пациентов с коронавирусной инфекцией (УДД – 5, УУР – С)

[49-53]

Комментарий. Следует минимизировать число попыток в рамках каждого метода. Вместо проведения масочной вентиляции между попытками интубации трахеи следует отдать приоритет ранней установке надгортанных воздуховодов (НГВ) 2 поколения (в идеале, с возможностью интубации трахеи через них) для обеспечения респираторной поддержки и выполнения интуации трахеи через НГВ или выполнения трахеостомии на фоне вентиляции через НГВ. При установке НГВ для минимизации образования и распространения аэрозоля следует разместить на лице пациента респиратор и вывести дистальную часть НГВ через отверстие в респираторе, либо обернуть НГВ полотенцем на уровне рта пациента. В ситуации «Не могу интубировать, не могу вентилировать» рекомендовано незамедлительное использование техники «скальпель-буж» для минимизации риска вирусной аэрозолизации при инсуффляции кислорода под высоким давлением через канюлю с небольшим отверстием.

 

Респираторная терапия

 

Пациентам с острой дыхательной недостаточностью и подозреваемой/подтвержденной НКИ COVID-19 для выбора тактики респираторной терапии и настройки параметров респираторной поддержки рекомендуется использовать Клинические рекомендации ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома», так как нет убедительных данных, что ОРДС при НКИ COVID-19 имеет существенные отличия от ОРДС вследствие любой другой вирусной пневмонии (например, при гриппе А) (УДД – 5, УУР – С)

Комментарий. Рекомендация основана на представленных ниже исследованиях и исследованиях, включенных в Клинические рекомендации ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома»

У пациентов с высоко вероятной или подтвержденной НКИ COVID-19 с кислородозависимостью рекомендуется выполнение компьютерной томографии легких при доступности метода и транспортабельности пациента, так как КТ лёгких имеет важное значение в выборе тактики респираторной поддержки; при отсутствии КТ рекомендовано использовать обзорную рентгенографию органов грудной клетки и ультразвуковой мониторинг состояния ткани лёгких (УДД – 5, УУР –С)

[64]

Комментарий. Рандомизированных исследований по изучению роли КТ легких у пациентов с COVID-19 не проводили. В период пандемии коронавирусной инфекции при наличии характерной клинической картины НКИ COVID-19 высока вероятность ее наличия у пациента. Томографическая картина легких при НКИ COVID-19 имеет прогностическое значение и может влиять на выбор тактики респираторной поддержки - инвазивной или неинвазивной респираторной поддержки, оценка рекрутабельности альвеол для выбора оптимального РЕЕР и оценки риска/пользы рекрутировоания альвеол.

У малотранспортабельного пациента, в условиях массового поступления риск ухудшения состояния пациента, инфицирования здоровых лиц и медицинского персонала, а также повышенный расход СИЗ в условиях ограниченного резерва могут превышать пользу от выполнения исследования. УЗ картина лёгких хорошо коррелирует с картиной КТ

 

У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендуется использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии для улучшения результатов лечения: при ОРДС легкой степени - стандартную оксигенотерапию через лицевую маску или назальные канюли в сочетании с прон-позицией, а при ОРДС средней и тяжелой степени - интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией (УДД – 4, УУР –С)

Комментарий: Алгоритм приведен в Приложении 10.

 

78. При наличии показаний у пациентов с ОРДС не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи при ОРДС ухудшает прогноз. Показаниями для интубации трахеи являются: гипоксемия (SpO₂<92%) несмотря на оксигенотерапию в положении лежа на животе, ЧДД более 30 в мин, нарастание видимой экскурсии грудной клетки, нарушение /изменение сознания, ухудшение визуализационной картины лёгких (УДД – 2, УУР –В)

[65]

Комментарий. Изучение отсрочки интубации трахеи по сравнению с ранней интубацией трахеи по этическим соображениям при ОРДС (в том числе, НКИ COVID-19) в РКИ не изучали. В крупном мультицентровом когортном исследовании (n=457) поздняя интубация трахеи при ОРДС (2-4 сутки от диагностики ОРДС) приводила к увеличению летальности с 36 до 56%

 

79. У пациентов с НКИ COVID-19 и SpO₂ менее 92% рекомендуется начать оксигенотерапию до достижения величины 96% (УДД – 4, УУР –С)

Комментарий. В обсервационном исследовании у пациентов с НКИ COVID-19 (n=1009) в Китае 41% всех госпитализированных пациентов и 70% тяжелых пациентов нуждались в ингаляции кислорода [6].

В МРКИ LOCO2, сравнивающем целевое значение PaO₂ 55-70 мм рт.ст. (SpO₂ 88-92%) с PaO₂ 90-105 мм рт.ст. (SpO₂ > или = 96%) у пациентов с ОРДС (преимущественно, первичным) использование более низкой цели по оксигенации было ассоциировано с повышенной летальностью [66].

 

У пациентов с гипоксемической ОДН вследствие НКИ COVID-19 при неэффективности стандартной оксигенотерапии следует рассмотреть возможность применения высокопоточной оксигенации; при использовании высокопоточной оксигенотерапии рекомендуется надеть на пациента защитную маску. (УДД – 2, УУР –В)

Комментарий. Исследования по сравнительной оценке методов оксигенотерапии у пациентов с НКИ COVID-19 не проводили. В основе клинической эффективности ВПО лежит возможность создания высокой скорости потока газа (до 60 л/мин), что обеспечивает следующее:

— высокая скорость потока газа, равная или превышающая скорость потока при вдохе больного, минимизирует «примешивание» комнатного воздуха и позволяет поддерживать заданную высокую фракцию кислорода;

— высокая скорость потока газа соответствует высокой скорости газа при вдохе больных с ОДН, в результате чего уменьшается ЧД, увеличивается ДО, это приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени ОДН;

— высокая скорость потока газа улучшает элиминацию углекислого газа и альвеолярную вентиляцию, уменьшая объем анатомического мертвого пространства, что приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени ОДН;

— высокая скорость потока газа обеспечивает улучшение газообмена за счет генерирования невысокого (1—4 мбар) положительного давления в гортаноглотке и трахее (СРАР-подобный эффект);

— высокая скорость потока газа снижает работу дыхания пациента;

— положительные респираторные эффекты высокой скорости потока газа не сопровождаются ухудшением кардиогемодинамики.

В мультицентровом рандомизированном исследовании, включившем пациентов с первичной патологией легких (внебольничная пневмония — более 60% пациентов, госпитальная пневмония) а также иммуносупрессией, продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении ВПО по сравнению со стандартной оксигенотерапией и НИВЛ. В мультицентровом рандомизированном исследовании продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении ВПО не только по сравнению со стандартной оксигенотерапией, но и по сравнению с НИВЛ.

Предшествующие исследования не подтвердили более высокого распространения инфекции при применении высокопоточной оксигенации у пациентов с НКИ COVID-19.

Вместе с тем, в связи с потенциальной опасностью усиления аэрозольного распространения вируса на фоне ВПО у пациентов с НКИ COVID-19, ВОЗ рекомендует с осторожностью использовать эту методику на начальных стадиях терапии НКИ COVID-19. При высоком потоке газовой смеси (выше 40 л/мин) рекомендовано надеть на пациента защитную маску поверх назальных канюль.

 

У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 при отсутствии технической возможности проведения высокопоточной оксигенации или ее неэффективности рекомендуется оценить целесообразность использования неинвазивной вентиляции легких в режиме CPAP до 15-18 см вод. ст. (УДД – 5, УУР –С)

Комментарий: В МРКИ по сравнению высокопоточной оксигенации и неинвазивная ИВЛ в режиме BIPAP у пациентов с гипоксемической ОДН вследствие первичной патологии легких продемонстрировано ухудшение прогноза при применении НИВЛ [67]. Изолированное использование СРАР позволяет поддерживать альвеолы открытыми при сохранении комфорта пациента. Уровень СРАР соответствует уровню оптимального РЕЕР.

У пациентов с ОРДС легкой степени вследствие НКИ COVID-19 при применении неинвазивной ИВЛ как терапии первой линии рекомендуется рассмотреть возможность использования шлема вместо масок для уменьшения аэрозольного распространения коронавирусной инфекции (УДД – 5, УУР –С)

Комментарий. Исследования по сравнительной оценке интерфейсов НИВЛ у пациентов с НКИ COVID-19 не проводили. Использование шлемов по сравнению с масками может уменьшить аэрозольное распространение коронавирусной инфекции

 

У пациентов с НКИ COVID-19, нуждающихся в дополнительной подаче кислорода, рекомендуется сочетание оксигенотерапии с положением пациента лежа на животе (прон-позиция) для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности (УДД – 4, УУР – С)

[68, 69]

Комментарий: В проведенном обсервационном исследовании продемонстрировано увеличение оксигенации при применении самостоятельной про-позиции на фоне оксигенотерапии у пациентов с НКИ COVID-19, что было ассоциировано с относительно невысокой частотой интубации трахеи (24%) [69].

 

У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендуется мониторинг разницы между давлением плато и РЕЕР («движущего» давления) или статической податливости респираторной системы для оценки гомогенности повреждения альвеол и выбора дальнейшей тактики респираторной поддержки (УДД – 4, УУР –С)

Комментарий. По данным клинических наблюдений у многих пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 отмечено невысокое движущее давление (менее 15 см вод.ст.) и относительная высокая податливость респираторной системы (более 40 мл/см вод.ст), что отражает наличие очагов локального повреждения альвеол, в том числе ателектазирования дорсальных отделов легких, не влияющих на оценку податливости легочной ткани [64]. Это следует использовать для оценки эффективности применения РЕЕР, риска перераздувания альвеол и прон-позиции. Такая биомеханика дыхания при НКИ COVID-19 объясняет больший успех от применения прон-позиции и умеренного РЕЕР и, возможно, ингаляции оксида азота, чем от маневров рекрутирования альвеол и высокого РЕЕР (низкая рекрутабельность). Напротив, при движущем давлении более 15 см вод.ст. или статической податливости респираторной системы менее 40 мл/см вод.ст. рекомендован высокий РЕЕР (15-20 см вод.ст.) в сочетании с ИВЛ в прон-позиции [13].

 

При искусственной вентиляции лёгких у пациентов с НКИ COVID-19 т с ОРДС рекомендуется использовать дыхательный объём 4-8 мл/кг идеальной массы тела, так как применение ДО более 9 мл/кг ИМТ приводит к увеличению осложнений и летальности (УДД – 2, УУР –В)

Комментарий. Исследования по сравнительной оценке величины дыхательного объема у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. У здорового человека величина дыхательного объёма составляет примерно 6 мл/кг идеальной массы тела. Для расчета ИМТ используют следующие формулы: для мужчин ИМТ (кг) = 50 + 0,91 (Рост [см] – 152,4); для женщин ИМТ (кг) = 45,5 + 0,91 (Рост [cм] – 152,4).

       Крупное МРКИ (n=861) продемонстрировало снижение летальности на 8% при использовании ДО 6 мл/кг ИМТ по сравнению с ДО 12 мл/кг [70]).

       Обсервационное исследование продемонстрировало увеличение частоты развития ОРДС с увеличением ДО более 9 мл/кг ИМТ [71]. Мета-анализ исследований искусственной вентиляции здоровых лёгких продемонстрировал снижение частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, ателектазов и летальности при использовании ДО 6 мл/кг ИМТ по сравнению с большими ДО [72].