Домашний адрес, состав семьи, образование, специальность. Телефон домашний и рабочий. Общий доход семьи

Анкета курильщика.

Фамилия, имя, отчество. Год рождения, число, месяц.

2. В каком возрасте и по каким мотивам решили курить? Как оправдывали и оправдываете в настоящее время это занятие?

3. Какие реакции вызывали первые затяжки дымом? Как скоро они исчезли, и появилась потребность в табачном дыме?

4. Как чувствуете себя при длительном воздержании от курения?

5. Как отразилось курение на ваших эстетических и нравственных качествах, психике, здоровье, работоспособности и самочувствии по утрам?

6. Как сказалось курение на близких людях, особенно на детях?

7. Как близкие и дети относятся к вашему курению?

8. В каком возрасте и по каким мотивам появилась первая мысль, а потом и решение отказаться от курения?

9. Сколько раз пытались прекратить это вредное занятие? Продолжительность воздержания?

10. Что заставило возобновить курение?

11. Сколько раз лечились от курения? Результаты? Где и когда?

12. Почему до сих пор не моглт прекратить курение?

13. Какие табачные изделия употребляли в период привыкания к дыму? Какие употребляете в настоящее время?

14. Сколько раз в сутки курили в период привыкания к этому занятию? Сколько курите в настоящее время?

15. Как полно докуриваете сигарету (папиросу)?

16. Где курите в рабочее время? Сколько это отнимает времени? Где курите в свободное время? Ночью? Дома?

17. Как глубоко затягиваетесь табачным дымом?

18. Как чувствуете себя в период воздержания, вызванного отсутствием возможности закурить (нет курева, ит.д.) и намерением прекратить это вредное, позорное и нелепое занятие?

19. Как действовали на вас первые затяжки после воздержания от курения?

20. Когда вам доставлял удовольствие табачный дым? Влияние алкоголя на частоту курения и на действие дыма?

21. Что положительного получили в результате курения? Ваши близкие? Товарищи и друзья? На предприятии, учреждении? В целом в обществе?

22. Что отрицательного? Болезни? У вас? У ваших близких? У ваших товарищей и друзей? На работе? В окружающей среде?

23. Курите ли Вы в помещении в присутствии детей и женщин?

24. Сколько времени расходуете на приобретение табачных изделий в течение суток, месяца, года? Сколько времени расходуете на курение в указанные временные значения?

25. Сколько денег расходуете на табачные изделия в месяц? В год? За курительный период?

26. Как часто приходится употреблять непривычные изделия из табака? Как они влияют на Вас?

27. Ваше понимание терминов: курильщик, некурильщик, естественный некурильщик, воздержанник, противокурильщик, прокурительный программист, принужденник, пассивный курильщик?

28. Что побудило обратиться ко мне за помощью?

29. На какой результат рассчитываете: перейти на более легкие сорта табака, уменьшить частоту курения, полностью отказаться от курения, перейти на нюхание табака?

Дополнительные сведения о себе, которые, по Вашему мнению, представляют для меня интерес и помогут оказать Вам более эффективную помощь?

Дневник по избавлению

От алкогольной зависимости.

Фамилия, имя, отчество (полностью).

Дата и время заполнения дневника.

3. Отношение к спиртному. В случае срыва подробно описать все связанное с ним: причины, побудившие выпить, название количество принятых изделий; самочувствие и поведение до, во время и после выпивки, её последствия, оценка своего поведения, реакция близких.

4. Пребывание в кампании пьющих, самочувствие в ней и ваше поведение в этой обстановке.

5. Отношение к предложению выпить, к соблазнителям и питейный ситуациям.

6..Отношение к случайникам, пьяницам и алкоголикам.

7. Мысли о спиртном, когда появляется желание выпить.

8. Употребление спиртного во сне.

9. Избавление от установки на употребление спиртного и настроенность на трезвость.

10. Программа дальнейшего отношения к алкогольным изделиям.

11. Алкогольные и трезвенные убеждения.

12. Степень трезвенной проясненности сознания.

13. Угасание привычки к употреблению спиртного.

14. Угасание потребности в спиртном.

15. Абстинентные переживания, вызванные воздержанием от употребления алкоголя, их проявление, выраженность и угасание.

16. Отношение к пьяным, виду и запаху спиртного и питейным заведениям.

17. Физическое самочувствие (недомогание, сон, аппетит).

18.. Психическое самочувствие (настроение, раздражительность, чувства, мысли, желания и т.п.)

19. Моральное самочувствие (удовлетворенность своим поведением и взаимоотношениями с другими, угрызения совести, отношение к собственным поступкам).

20. Взаимоотношения с родственниками, друзьями, товарищами по работе в связи с переходом к трезвому образу жизни. Ваша отрезвляющая работа с ними.

21. Впечатление от проведенного занятия- просьбы, не ясные вопросы.

22. Самостоятельная работа, содействующая избавлению от алкогольной зависимости: чтение газет, журналов, проведение бесед с кем-нибудь.

23. Взаимоотношение с другими слушателями курсов.

24. Оценка своего поведения за истекшие сутки.

Настроенность на трезвость на завтрашний день.

Дневник курильщика

Фамилия, имя, отчество (полностью).
Дата и время заполнения дневника.
Число затяжек, курений (сигарет-папирос) в течение дня.
Пребывание в накуренном помещении и среди курильщиков, самочувствие в такой обстановке.
Число пассивных курений
Отношение к курящим.
Мысли о курении
Курение во сне.
Курительные соблазны и соблазнители.
Абстинентные переживания и их содержание.
В случае срыва - подробное описание всего связанного с ним: самочувствие перед срывом, вовремя курения и после курения. Оценка случившегося.
Программа дальнейшего отношения к табачным изделиям.
Курительные и противокурительные убеждения.
Проясненность сознания.
Выраженность привычки к курению (угасание, всплески и т.п.)
Угасание потребности в табачном дыме.
Взаимоотношения с родственниками, друзьями и сослуживцами связи с Вашим отказом от курения.
Впечатление от проведенного занятия, критические замечания и пожелания в адрес руководителя по повышению эффективности занятий.