2020-05-25
256Цельная консервированная кровь практически не применяется, а используются ее компоненты, полученные в результате фракционирования: эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ), свежезамороженная плазма, концентраты тромбоцитов и лейкоцитов и др. Такой подход получил название компонентной гемотерапии. Он заключается в переливании больному именно того или тех компонентов крови, дефицит которых у него в данный момент имеется.
Прямое переливание крови — это непосредственное переливание крови от донора к реципиенту без использования антикоагулянтов независимо от методики переливания. Следует признать метод прямого переливания крови устаревшим и опасным как для донора, так и реципиента. В настоящее время метод не применяется.
Непрямое переливание крови — метод, при котором донор и больной полностью разобщены. Кровь от донора в учреждениях службы крови предварительно забирают в пластиковый контейнер с гемоконсервантом, разделяют на различные лечебные компоненты, которые затем используют в больницах по показаниям в течение установленных сроков хранения. При этом для переливания выдаются только те компоненты крови, которые получены от доноров, прошедших все установленные лабораторные исследования.
Аутогемотрансфузия — это переливание реципиенту его собственной крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитной массы), взятой у него заблаговременно в необходимых объемах.
Реинфузию можно рассматривать как одну из разновидностей аутогемотрансфузии. Под реинфузией понимают обратное переливание больному его собственной крови, излившейся в серозные полости (грудную, брюшную) при нарушенной трубной беременности, разрывах селезенки, ранениях сосудов и паренхиматозных органов грудной и брюшной полости, при массивной операционной кровопотере, а также крови, выделяющейся по дренажам. Наилучшим способом реинфузии является применение специальных аппаратов, в которых собранная кровь больного автоматически отмывается физиологическим раствором хлорида натрия. Больному возвращаются отмытые эритроциты, безопасные в плане совместимости и приживления в организме.
МЕТОДЫ И ПУТИ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ
Различают несколько разновидностей гемотрансфузий.
Прямое переливание крови — это непосредственное переливание крови от донора к реципиенту без использования антикоагулянтов независимо от методики переливания. Следует признать метод прямого переливания крови устаревшим и опасным как для донора, так и реципиента. В настоящее время метод не применяется.
Непрямое переливание крови — метод, при котором донор и больной полностью разобщены. Кровь от донора в учреждениях службы крови предварительно забирают в пластиковый контейнер с гемоконсервантом, разделяют на различные лечебные компоненты, которые затем используют в больницах по показаниям в течение установленных сроков хранения. При этом для переливания выдаются только те компоненты крови, которые получены от доноров, прошедших все установленные лабораторные исследования.
Аутогемотрансфузия — это переливание реципиенту его собственной крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитной массы), взятой у него заблаговременно в необходимых объемах.
Реинфузию можно рассматривать как одну из разновидностей аутогемотрансфузии.
Под реинфузией понимают обратное переливание больному его собственной крови, излившейся в серозные полости (грудную, брюшную) при нарушенной трубной беременности, разрывах селезенки, ранениях сосудов и паренхиматозных органов грудной и брюшной полости, при массивной операционной кровопотере, а также крови, выделяющейся по дренажам. Наилучшим способом реинфузии является применение специальных аппаратов, в которых собранная кровь больного автоматически отмывается физиологическим раствором хлорида натрия. Больному возвращаются отмытые эритроциты, безопасные в плане совместимости и приживления в организме.
|
|
|
|
|
|
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ.
Выделяют следующие показания к переливанию переносчиков газов крови (эритроцитная масса всех видов, ЭМОЛТ):
1) острая анемия вследствие массивной кровопотери 25 —30 % ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрита ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений;
2) хроническая анемия; в данном случае гемотрансфузии должны расцениваться как «последний рубеж» терапии и проводиться по самым строгим показаниям (например, при лейкозах). Показаниями к переливанию свежезамороженной плазмы являются:
1) острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром);
2) острая массивная кровопотеря более 30 % ОЦК с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
3) коагулопатии (нарушения свертывания крови), обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов;
4) передозировки антикоагулянтов непрямого действия;
5) дефицит факторов свертывания крови в результате снижения их продукции (гемофилия В, циррозы печени, острые гепатиты); 6) выполнение лечебного плазмафереза при тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме и др.
Противопоказания к переливанию крови. При абсолютных показаниях противопоказаниями являются тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II и III стадии, выраженный атеросклероз, тромбоэмболическая болезнь, кровоизлияние в мозг, отек легких, выраженный общий амилоидоз, остро текущий туберкулез, острый ревматизм, аллергические состояния, бронхиальная астма. К противопоказаниям при относительных показаниях относятся такие состояния, при которых велика вероятность неблагоприятных изменений в организме реципиента при введении донорской крови — перегрузка объемом, аллергические реакции, повышение свертываемости крови, тромбоэмболические осложнения и др.м
ДОНОРСТВО И ДОНОРЫ
Донором крови, ее 90 компонентов может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте с 18 до 55 лет, прошедший медицинское обследование. Медицинское обследование донора перед сдачей крови и ее компонентов и выдача справок о состоянии его здоровья проводятся бесплатно. Взятие от донора крови и ее компонентов допустимо только при условии, если здоровью донора не будет причинен вред. Одноразовое взятие крови разрешается через 8 недель. В течение года можно сдать кровь не более 5 раз. Донор подлежит обязательному страхованию на случай заражения инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции. Различают донорство крови и донорство компонентов крови — эритроцитов, плазмы, иммунной плазмы, тромбоцитов, стандартных эритроцитов, антирезусных сывороток, редких групп крови. Кадровые доноры состоят на учете в учреждениях службы крови, регулярно проходят медицинское освидетельствование и сдают кровь. Активные доноры неоднократно сдают кровь в течение года. Доноры-родственники привлекаются при необходимости гемотрансфузий их родственникам. Доноры резерва дают согласие на их привлечение при необходимости. Большинство доноров сдают кровь безвозмездно, т. е. без денежной компенсации. Часть доноров может сдавать кровь на условиях оплаты (платные доноры). Все категории доноров получают перед сдачей крови легкий завтрак (чай, хлеб) и обед или денежную компенсацию взамен обеда на усиленное питание.
|
|
|
КОМПОНЕНТЫ КРОВИ, ПРЕПАРАТЫ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ
Основными компонентами крови являются переносчики газов крови (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, ЭМОЛТ, отмытые и размороженно-отмытые эритроциты), корректоры плазменно-коагуляционного гемостаза (свежезамороженная плазма, криопреципитат), тромбоцитарный концентрат, лейкоцитарный концентрат.
Нормальный человеческий иммуноглобулин содержит антитела, имеющиеся у любого человека: против вирусов кори, гриппа, острой респираторной вирусной инфекции, паротита и др. Он применяется для неспецифической профилактики и лечения тяжелых вирусных инфекций, иммунодефицитных состояний. Гипериммунные глобулины (антистафилококковый, антисинегнойный, антипротейный) получают из плазмы предварительно иммунизированных против какого-либо возбудителя доноров. Их применяют при заболеваниях, вызванных соответствующими микробами.
Современные кровезаменители делятся на несколько групп. 1. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия. Изотонический раствор натрия хлорида (0,9%) — один из наиболее часто употребляемых растворов для восстановления ОЦК, хотя он быстро покидает кровяное русло и рассматривается как средство для выигрыша времени перед переливанием компонентов крови. Также этот раствор обладает способностью улучшать реологические свойства крови, нормализовать микроциркуляцию, способствовать профилактике образования микросгустков и диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Солевой раствор Рингера —Локка часто применяется при шоке или кровопотере, обезвоживании организма и интоксикации в комплексе с другими инфузионными растворами. В состав раствора входит хлорид натрия, бикарбонат натрия, хлорид кальция, хлорид калия, глюкоза.
Раствор Гартмана (Рингер-лактат, лактасол), раствор электролитов со сбалансированным составом, содержащий буферные добавки, способствующие нормализации кислотно-щелочного равновесия. Клиническую эффективность солевых растворов можно значительно усилить, используя их в сочетании с коллоидными кровезаменителями гемодинамического действия, переливаниями компонентов и препаратов крови.
Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия. Такие кровезаменители применяют в трансфузионной терапии острой кровопотери и шока.. Существует два типа препаратов декстрана: среднемолекулярные (полиглюкин) и низкомолекулярные (реополиглюкин).
Полиглюкин — это 6% раствор декстрана с добавлением 0,9 % раствора натрия хлорида. Он длительно удерживается в кровеносном русле и способствует удержанию жидкости в нем и повышению АД. Полиглюкин активно привлекает воду из внесосудистого пространства в кровеносное русло. Препарат применяют для профилактики и лечения шоков, коллапса и других нарушений гемодинамики, требующих восполнения ОЦК. Реополиглюкин (реомакродекс) — это 10% коллоидный раствор декстрана. Он уменьшает вязкость крови, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, предотвращает и снимает агрегацию форменных элементов крови. По сравнению с полиглюкином реополиглюкин сильнее привлекает воду в сосуды из внесосудистого пространства, повышает ОЦК быстрее, но на менее продолжительное время. Реополиглюкин применяется для улучшения капиллярного кровотока и восполнения объема циркулирующей плазмы при различных шоках. Он широко применяется для улучшения артериального и венозного кровообращения с целью профилактики и лечения тромбозов, тромбофлебитов, эндартериитов, болезни Рейно, в сосудистой хирургии. К препаратам желатина относится желатиноль, гелофузин, модежель. В последнее время стали широко применять гелофузин в клинике.
|
|
|
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОТДЕЛЕНИИ
Переливание компонентов крови расценивается как операция трансплантации гомологичной ткани, поэтому должна выполняться только врачом, имеющим специальную подготовку (лечащим, дежурным), а во время операции — врачом, непосредственно не участвующим в операции или наркозе, либо специалистом трансфузиологом.
Пирогенные реакции. Такие реакции обычно начинаются через 20—30 мин после трансфузии и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Они проявляются в основном общим недо102 моганием, лихорадкой и ознобом. При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на 2 °С, появляются потрясающий озноб, цианоз губ, сильная головная боль. Легкие реакции обычно проходят без лечения. При средних и тяжелых реакциях больного необходимо согреть, накрыв теплым одеялом, под ноги положить грелку, дать выпить крепкий горячий чай или кофе. При высокой гипертермии вводятся гипосенсибилизирующие, жаропонижающие препараты, литические смеси, промедол. Аллергические реакции. Эти реакции появляются спустя несколько минут от начала трансфузии. В клинической картине преобладают симптомы аллергического характера: одышка, удушье, тошнота, рвота. Появляются зуд кожи, крапивница, отеки Квинке. В крови обнаруживается лейкоцитоз с эозинофилией. Указанные симптомы могут сочетаться с общими признаками лихорадочного состояния. Для лечения применяются антигистаминные, гипосенсибилизирующие средства, при необходимости — промедол, глюкокортикоиды, сердечно-сосудистые средства.
Анафилактические реакции. В редких случаях гемотрансфузии могут явиться причиной развития реакций анафилактического типа. Клиническая картина характеризуется острыми вазомоторными расстройствами: беспокойством больного, покраснением лица, цианозом, удушьем, эритематозной сыпью; учащается пульс, АД снижается. Часто реактивные проявления быстро купируются.
ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения, связанные с переливанием несовместимых компонентов крови. Чаще всего первым и грозным признаком наступившего осложнения является гемотрансфузионный шок. Он может развиться уже во время проведения биологической пробы, во время трансфузии или в ближайшие минуты и часы после нее. Наиболее ранний и характерный признак гемотрансфузионного шока — остро наступающее расстройство кровообращения и дыхания. В отличие от несовместимости по системе АВО резус-несовместимость характеризуется поздним проявлением симптомов и стертостью клинической картины шока.
Посттрансфузионные осложнения, вызванные недоброкачественностью перелитой крови. Бактериальное загрязнение. Инфицирование компонента крови может произойти на любом этапе технологического процесса, а также в лечебном учреждении при нарушениях требований асептики и антисептики.
При переливании инфицированного компонента крови развивается бактериальный шок с быстрым летальным исходом. В других случаях наблюдаются явления тяжелого токсикоза. Бактериальный шок проявляется развитием у больного резчайшего озноба, высокой температуры, тахикардии, тяжелой гипотонии, цианоза, судорог. Отмечаются возбуждение, затемнение сознания, рвота, непроизвольная дефекация.
Осложнений, связанные с техническими погрешностями при выполнении гемотрансфузии.
Воздушная эмболия. В результате попадания воздуха (достаточно 2 — 3 мл) в вену больного из-за технических погрешностей в выполнении гемотрансфузии возникает воздушная эмболия. Особенно опасно попадание воздуха в центральные вены через катетер. Причинами этого могут быть неправильное заполнение кровью системы для переливания, дефект системы (негерметичность, приводящая к «подсосу» воздуха в магистраль), попадание воздуха в конце трансфузии из-за несвоевременного отключения системы.
Тромбоэмболия. Из-за отрыва венозного тромба и попадания его в артериальное русло (головной мозг, легкие, почки) возникает тромбоэмболия. Сгустки крови могут попасть в вену больного из-за переливания через систему без фильтра.
Острые нарушения сердечной деятельности. При быстром вливании больших объемов жидкостей на фоне сердечной слабости могут проявляться острые нарушения сердечной деятельности. О них свидетельствуют симптомы острой сердечной недостаточности — сердечная астма, отек легких, инфаркт миокарда.
Калиевая и цитратная интоксикации. При переливании больших объемов цельной консервированной крови, стабилизированной цитратными гемоконсервантами, возникает калиевая и цитратная интоксикация. Для профилактики достаточно ввести 10 мл 10 % раствора СаС12 на каждые 500 мл консервированной крови.
