Этапы проведения малообъемного плазмафереза

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Патогенетическая терапия проводится в зависимости от фазы туберкулезного процесса. В период выраженных экссудативных проявлений заболевания особое место занимает дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина ежедневно или через день в течение первых 2-3 недель от начала лечение). Рекомендуется сочетать химиотерапию с внутривенным лазерным облучением крови (ВЛОК) и/или плазмаферезом.

Внутривенное лазерное облучение крови. Методика. Предварительно в одноразовую стерильную иглу устанавливается стерильный световод, проводится венопункция. Световод посылается вперед на глубину 10-15 см, игла извлекается и оставляется на световоде, фиксируется лейкопластырем. Фиксируется световод в сосуде, накладывается повязка на место пункции. После окончания процедуры световод извлекается из вены, а место венопункции обрабатывается антисептиком.

Для гелий-неоновых и полупроводниковых лазеров мощность излучения на выходе из световода 10 мВт, экспозиция 20-25 мин. Для ультрафиолетовых лазеров параметры облучения: мощность 3-5 мВт, экспозиция 15 мин. Количество сеансов на курс лечения составляет 8-10. Количество курсов в зависимости от показаний – 1-2 с интервалом 1-2 недели.

Плазмаферез проводится прерывистым методом с использованием контейнеров для забора крови типа «Гемакон 500*300» и «Компопласт 300*300», центрифуги ОС-6М, плазмоэкстрактора ПР-01, одноразовых систем для переливания крови, инфузионных растворов – 0,9% натрия хлорида, раствора Рингера, гемодеза, реополиглюкина и полиглюкина.

Этапы проведения малообъемного плазмафереза.

1. Подготовка больного к проведению процедуры: оценка общего состояния, определение исходной гемодинамики, выбор сосудистого доступа, проведение предварительной инфузионной терапии.

2. Забор 300-800 мл крови в стерильные контейнеры с гемоконсервантом «Глюгицир» или с раствором гепарина (5-10 тыс. ЕД гепарина в 50 мл физиологического раствора 0,9% натрия хлорида).

3. Трансфузия одногруппной донорской плазмы при дефиците белка или инфузия плазмозамещающих растворов, физиологического раствора 0,9% натрия хлорида в объеме, соответствующем объему забранной крови.

4. Центрифугирование крови в режиме 2000 оборотов в минуту в течение 15-20 минут, проведение плазмаэкстракции.

5. Реинфузия эритроцитной массы с 50-100 мл физиологического раствора.

6.    Оценка состояния больного после завершения процедуры.

Цикл состоит из трех сеансов плазмафереза.

В патогенетическом лечении применяются гормоны, иммуностимуляторы, антигипоксанты, витамины и др.

Глюкокортикоиды у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких назначаются при устойчивости МБТ к основным противотуберкулезным препаратам, когда возможно лечение резервными препаратами. Это процессы с выраженной экссудативной реакцией – острый милиарный туберкулез, инфильтративный туберкулез типа лобита, казеозная пневмония, экссудативный плеврит, туберкулезное поражение бронхов. Кортикостероидные гормоны также применяются при побочном действии противотуберкулезных препаратов, связанных с токсическими и аллергическими реакциями.

Преднизолон назначается в суточной дозе 15-20 мг, триамцинолон – 4-8 мг, дексаметазон – 2-3 мг. Средняя продолжительность лечения глюкокортикоидами 4-8 недель. Отмена этих препаратов проводится путем постепенного снижения суточной дозы в течение 3 недель (за это время восстанавливается функция надпочечников). Глюкокортикоиды противопоказаны при беременности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психозе, болезни Иценко-Кушинга, сердечной недостаточности, тяжелых формах гипертонической болезни, сифилисе, хроническом алкоголизме и др. Глюкокортикоиды рекомендуется применять в сочетании с иммуномодуляторами.

У больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких часто регистрируется вторичное иммунодефицитное состояние, что требует проведения соответствующей коррекции. Во фтизиатрии в последние годы распространено применение таких иммуномодулирующих средств, как тактивин, лейкинферон, полиоксидоний и ликопид.

Тактивин – полипептид, полученный из вилочковой железы крупного рогатого скота, ампулы 0,01% раствора по 1 мл. Стимулирует продукцию лимфокинов, альфа- и гамма-интерферона, восстанавливает активность Т-киллеров.

Методика применения: препарат назначается подкожно, на ночь. По 100 мкг 3 дня подряд, 4-ю и 5-ю инъекции – через день. Можно вводить препарат 5 дней подряд и затем, в зависимости от тяжести заболевания, переводят на поддерживающую терапию – 1 инъекция в 5-7 дней. Возможны аллергические реакции на компоненты препарата. Противопоказания: атопическая форма бронхиальной астмы, беременность.

Лейкинферон – комплекс природных интнрферонов-альфа и других цитокинов иммунного ответа. Препарат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и детоксицирующим действием, нормализует фагоцитарные функции макрофагов и активность В-лимфоцитов, оказывает стимулирующее влияние на Т-клеточный иммунитет с преимущественной активацией CD4+ клеток, нормализацией соотношения CD4+/CD8+. Включение лейкинферона в комплексное лечение больных туберкулезом способствует ускорению регрессии симптомов интоксикации и улучшению переносимости противотуберкулезных препаратов.

Форма выпуска – ампулы из нейтрального стекла, содержащие по 10000 МЕ по интерферону-альфа. Лейкинферон назначается внутримышечно, эндобронхиально (в виде ультразвуковых ингаляций), внутриплеврально, эндолимфатически. Разовая доза лейкинферона 10000-16000 МЕ. Минимальный курс лечения составляет 3-4 недель, возможны длительные курсы (по 3-6 месяцев и более) до достижения стабильной ремиссии туберкулезного процесса.

Ликопид – препарат мурамилпептидного ряда, синтетический аналог компонентов клеточной стенки бактерий. Препарат стимулирует развитие клеточного и гуморального иммунного ответа, увеличивает лейкопоэз, обладает антиинфекционной и противоопухолевой активностью. Иммунологический эффект проявляется увеличением числа CD3+ лимфоцитов, усилением поглотительной и бактерицидной функций фагоцитов. При иммунотерапии ликопидом происходит ускорение процессов ликвидации интоксикации, рассасывания инфильтративных изменений и закрытия деструкции легочной ткани, а также прекращение бактериовыделения в более короткие сроки.

Форма выпуска – таблетки по 10 штук в блистере по 1 мг или 10 мг. При ограниченных, впервые выявленных формах туберкулеза назначаются 1-2 курса по 1 таблетке (10 мг) утром натощак 10 дней подряд с перерывами между курсами в течение 2 недель.

Полиоксидоний – высокомолекулярное физиологически активное соединение. Обладает способностью восстанавливать и стимулировать функции субпопуляций фагоцитов: подвижных макрофагов тканей, циркулирующих фагоцитов крови, оседлых фагоцитов ретикулоэндотелиальной ткани. Препарат оказывает выраженное детоксицирующее, антиоксидантное и мембранстабилизирующее действие. Полиоксидоний способствует ликвидации интоксикации в более короткие сроки, ускорению процесса рассасывания инфильтративных изменений и закрытию деструкции легочной ткани. В результате иммунотерапии отмечаются повышение поглотительной способности моноцитов и увеличение относительного содержания CD3+ лимфоцитов.

Форма выпуска – ампулы из нейтрального стекла, содержащие 6 мг полиоксидония. Назначается по 6 мг 2 раза в неделю курсом до 10-15 инъекций. Полиоксидоний применяется внутримышечно, внутривенно.

Пациентам с нарушениями белкового обмена, особенно при истощении, назначается анаболический гормон нандролон (5% раствор ретаболила вводят внутримышечно по 1 мл 1 раз в 2-3 недели, курс 8-10 инъекций). Эффективность лечения пациентов повышается при одновременном применении энтерального и парентерального питания.

При нарушениях углеводного обмена, а также выраженном снижении массы тела и потере аппетита используется инсулин по 6-8 ЕД подкожно за 30 минут до еды 1-2 раза в день.

У больных туберкулезом легких с выраженной экссудативной реакцией применяются антигипоксанты и антиоксиданты. Воздействуя на внутриклеточный метаболизм и интенсивность перекисного окисления липидов, они снижают выраженность воспалительной реакции и способствуют ее угасанию, задерживают чрезмерное развитие соединительной ткани.

1. Цитохром С – по 5 мл в сутки внутримышечно или в таблетках по 0,01 г (2 таблетки 4 раза в сутки).
2. Витамин Е – по 50-100 мг в сутки внутрь.
3. Натрия тиосульфат – по 10 мл 30% раствора внутривенно.
4. Глицин – в таблетках по 0,1 г под язык 4 раза в сутки.
5. Инозин (рибоксин) – по 0,2 г 3 раза в сутки.

Для лечении дисбактериоза используется линекс. Линекс содержит бифидобактерии, лактобациллы и нетоксигенный молочнокислый энтерококк, которые устойчивы к действию противотуберкулезных препаратов. Назначается по 2 капсулы 3 раза в сутки после еды. Длительность использования зависит от клинических проявлений и течения дисбактериоза.

В фазе продолжения лечения (при прекращении бактериовыделения и выраженной положительной клинико-рентгенологической динамике) применяются патогенетические методы и средства, направленные на стимуляцию репаративных процессов и восстановление морфологически разрушенных структур легких.

В качестве стимулирующей терапии используются физиотепевтические методы лечения: лазеро-, УЗ- или КВЧ-терапия. При этом в легких рефлекторно усиливается крово- и лимфообращение, что активирует репаративные процессы.

Показания к применению физиотерапии у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких – сохраненная чувствительность МБТ к резервным препаратам и возможность их применения в полном объеме. Противопоказания – полирезистентность или МЛУ МБТ к сочетанию основных и резервных препаратов, острое течение туберкулезного процесса в легких, обширный фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез, склонность к кровохарканью, сочетание туберкулеза легких с ишемической болезнью сердца, тиреотоксикозом, опухолевым процессом, легочно-сердечная недостаточность II-III степени.