Медикаментозное лечение

Хронический пиелонефрит у взрослых

МКБ 10: N11.0, N11.1, N20.9

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждый год)

ID: КР13

URL:

Профессиональные ассоциации:

• Российское общество урологов

Утверждены

Российским Обществом Урологов ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• хронический пиелонефрит
• инфекция мочевых путей
• верхние мочевые пути

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ВМП — верхние мочевые пути

ИМП — инфекция мочевых путей

ИППП — инфекции, передаваемые половым путём

КТ — компьютерная томография

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

СНГ – Содружество независимых государств

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХронПН – хронический пиелонефрит

ХПН — хроническая почечная недостаточность

Термины и определения

Чрескожная пункционная нефростомия – метод чрескожного дренирования почки.

Декапсуляция почки – метод оперативного лечения.

Нефрэктомия – метод оперативного лечения.

Краткая информация

1.1 Определение

Хронический пиелонефрит (ХП) – «длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. ХП может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев возникает как относительно спокойно текущий процесс.

Понимание хронического пиелонефрита (ХП) на постсоветском пространстве, значительно отличается от понимания этого термина в других странах. В большинстве случаев, ХП в Кыргызстане выставляется на основании данных ультразвукового исследования, даже при отсутствии значительных изменений микроскопического исследования мочи и без нарушения функции почек, что приводит к гипердиагностике и чрезмерному назначению антибиотиков и других лекарственных средств. В Российской Федерации определение хронического пиелонефрита также отличается от определения этого заболевания в других странах вне СНГ. В Великобритании определение следующее: хронический пиелонефрит – заболевание, при котором характерно сморщивание почек с сопутствующими хроническими или повторяющимися инфекциями. Частота распространения среди взрослого населения составляет 4:100000 чел. В «Руководстве по урологическим инфекциям» европейской урологической ассоциации, опубликованном в 2013 г. не дано четкого определения хроническому пиелонефриту, это состояние описано только в контексте обструкции, рефлюкс-нефропатии и конкрементов больших размеров. В США хронический пиелонефрит является редко встречающейся патологией, вызывающей хроническое тубулоинтерстициальное поражение почек вследствие рецидивирующей инфекции, например, инфекции в сочетании с хронической обструкцией при мочекаменной болезни (возможно, вызывающей развитие ксантогранулематозного пиелонефрита) или при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. У таких пациентов симптоматика может быть скрытой в течение недель или даже месяцев. Встречается почти исключительно у пациентов со значительными анатомическими аномалиями, наиболее часто – у маленьких детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Важно отметить, что устойчивые или повторяющиеся инфекции и рубцевание паренхимы почек являются основными характеристиками, включенными во все определения хронического пиелонефрита. Наличие расширения чашечно-лоханочной системы и неспецифических изменений паренхимы («истончение», «уплотнение»), обычно описываемых при УЗИ, не являются достаточными признаками для постановки диагноза. Степень распространения хронического пиелонефрита среди населения зависит от того, как определяется и диагностируется заболевание. С учетом более строгих диагностических критериев, используемых в большинстве стран за пределами СНГ, это заболевание является редким, чаще всего сопровождается значительным пузырно-мочеточниковым рефлюксом или хронической обструктивной нефропатией.

1.2 Этиология и патогенез

• Неосложненный пиелонефрит

• Escherichia coli (75 – 95%);
• Staphylococcus saprophyticus (5-10%);
• Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli);

• Proteus mirabilis
• Klebsiella pneumoniae

• Осложненный пиелонефрит

• все вышеперечисленные;
• P. aeruginosa (синегнойные палочки);
• Serratia spp. and Providencia spp.;
• стафилококки;
• грибки.

1.3 Эпидемиология

Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. ХП считают вторым по частоте заболеванием человека (после инфекций дыхательных путей). Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин. Распространённость, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20% [6, 11].

1.4 Кодирование по МКБ 10

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

N20.9 Калькулёзный пиелонефрит

1.5 Классификация

Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП).

Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

• аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
• мочекаменная болезнь;
• стриктуры мочеточника различной этиологии;
• болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
• аденома и склероз простаты;
• склероз шейки мочевого пузыря;
• нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотоничного типа);
• кисты и опухоли почки;
• новообразования мочевыводящих путей;
• злокачественные опухоли половых органов.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

• активного воспаления;

• латентного воспаления;

• ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].

Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы:

• на эпизоды ознобов и субфебрилитета;
• дискомфорт в поясничной области;
• утомляемость;
• общую слабость;
• снижение работоспособности и т.д.

При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут отсутствовать, диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии диагностика основывается на данных анамнеза (в течение не менее 5 лет); жалобы и лабораторные изменения могут отсутствовать [2–9, 11].

2.2 Физикальное обследование

• При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на:

• болезненность при пальпации в области почки;

• положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны;

• наличие полиурии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется измерение артериального давления, температуры тела.

Комментарии: особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почек [2–9, 11].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется проводить стандартный алгоритм обследования, включающий: общий анализ мочи, бактериологический анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при лабораторном исследовании мочи выявляют лейкоцитурию (в большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, гипостенурия, щелочная реакция мочи.

Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 10⁴?КОЕ/мл [20]. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть меньшая степень бактериурии.

В общем анализе крови рекомендуется обращать внимание на гематологические признаки воспаления:

·

• нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
• повышенная СОЭ.

Биохимический анализ крови (показатели билирубина, мочевины, креатинина) позволяет уточнить функциональное состояние печени и почек.

• Рекомендуется выполнять пробу Реберга при минимальном подозрении на ХПН.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Анализ на суточную протеинурию и качественные исследования экскретируемых белков рекомендуется выполнять в спорных случаях для дифференциальной диагностики с первичными клубочковыми поражениями почек.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• При выраженной артериальной гипертензии и проблемах в подборе гипотензивной терапии рекомендуется выполнение анализа крови на содержание ренина, ангиотензина и альдостерона [2–5, 7–9, 11].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется выполнение УЗИ органов мочевыделительной системы, позволяющее диагностировать отёк паренхимы при обострении, а также уменьшение размеров почки, её деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплерография позволяет уточнить степень нарушения кровотока.

Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.

• По данным экскреторной урографии при хроническом пиелонефрите рекомендуется выявлять специфические рентгенологические признак. Однако основная цель её выполнения — уточнение состояния мочевыводящих путей и диагностика нарушения пассажа мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: ранними рентгенологическими признаками ХП являются снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек.

В поздних стадиях отмечается резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазия. Характерны симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса (выявление на экскреторных урограммах уменьшения толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в среднем сегменте). В норме толщина паренхимы (расстояние от наружного контура почки до сосочков пирамид) составляет в среднем сегменте почки 2,5 см, на полюсах 3–4 см.

• При сохранении у пациента лихорадки через 72 ч. от начала лечения рекомендуется выполнить дополнительные исследования, такие как спиральная компьютерная томография, экскреторная урография или нефросцинтиграфия [23].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Радиоизотопные методы исследования рекомендуется выполнять для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и других изменений в нижних мочевыводящих путях рекомендуется выполнение микционнаой цистоуретрографии и/или радиоизотопная ренографии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• КТ и МРТ рекомендуется выполнять для диагностики заболеваний, провоцирующих развитие пиелонефрита: мочекаменной болезни (КТ, КТ с контрастированием), опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей (КТ с контрастированием, МРТ).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Биопсию почки рекомендуется выполнять для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрессивной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Лечение

3.1 Немедикаментозное лечение

• При хроническом пиелонефрите рекомендуется поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Вне обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Больным хроническим пиелонефритом, осложнённым артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, рекомендовано ограничение потребления поваренной соли (5–6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут) [2–5, 8, 9, 11].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Медикаментозное лечение

• Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применён любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12–18].

• Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учётом пробы Реберга [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12–18].

• При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии рекомендуется только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

• При рецидивировании острого неосложнённого пиелонефрита лёгкой и средней степени тяжести рекомендуется назначение пероральной терапии в течение 10–14 дней (табл. 1) [23].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b)

Таблица 1 – Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложнённом пиелонефрите лёгкой и средней степени тяжести [23]

Антибиотики	Ежедневная доза	Продолжительность терапии, дни	Литература
Ципрофлоксацин**	500–750 мг 2 раза в день	7–10	[21]
Левофлоксацин**	250–500 мг 1 раз в день	7–10	[24]
Левофлоксацин**	750 мг 1 раз в день	5	[22, 23]
Альтернативные препараты (эквивалентны фторхинолонам клинически, но не микробиологически)
Цефиксим	400 мг 1 раза в день	10	[24]
Цефтибутен	400 мг 1 раз в день	10	[24]
Только при известной чувствительности микроорганизма (не для начальной эмпирической терапии)
Амоксициллин + клавулановая кислота ** [1,2]	0,5/0,125 г 3 раза в день	14 (только при доказанной чувствительности, не для стартовой эмпирической терапии)

 

Примечание. [1] Не исследовался в качестве монотерапии острого неосложнённого пиелонефрита.

[2] Главным образом для грамположительных микроорганизмов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а)

• Пациентам с рецидивом острого неосложнённого пиелонефрита тяжелой степени рекомендована терапия одним из приведённых парентеральных антибиотиков (табл. 2):

o

• парентеральные фторхинолоны рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности E.сoli к данным препаратам составляет <10% [23];
• цефалоспорины III поколения рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности БЛРС-продуцирующих штаммов E.сoli к данным препаратам составляет <10% [23];
• аминопенициллины + ингибиторы?-лактамаз рекомендованы при известной чувствительности к ним грамположительных микроорганизмов [23];
• аминогликозиды или карбапенемы рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности E.сoli к фторхинолонам и/или БЛРС-продуцирующих штаммов E.сoli к данным препаратам составляет >10% [23].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Таблица 2 – Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложнённом пиелонефрите тяжёлой степени течения [23]

Антибиотики	Ежедневная доза	Литература
Ципрофлоксацин**	400 мг 2 раза в день	[21]
Левофлоксацин [1]**	250–500 мг 1 раз в день день	[24]
Левофлоксацин**	750 мг 1 раз в день	[22]
Альтернативные препараты
Цефотаксим [2]**	2 г 3 раза в день	[24]
Цефтриаксон [1, 4]**	1–2 г 1 раз в день	[24]
Цефтазидин [2]**	1–2 г 3 раза в день	[24]
Цефепим [1, 4] **	1–2 г 2 раза в день	[24]
Ко-амоксиклав [2, 3]**	1,5 г 3 раза в день [5]	[24]
Пиперациллин/тазобактам [1, 4]	2/0,25–4/0,5 г 3 раза в день	[24]
Гентамицин [2]**	5 мг/кг 1 раз в день	[24]
Амикацин [2]**	15 мг/кг 1 раз в день	[24]
Эртапенем [4]**	1 г 1 раз в день	[24]
Имипенем/циластатин [4]**	0,5/0,5 г 3 раза в день	[24]
Меропенем [4]**	1 г 3 раза в день	[24]
Дорипенем [4]	0,5 г 3 раза в день	[24]

Примечание. [1] Изучается применение более низкой дозы, эксперты рекомендуют приём более высокой дозы.

[2] Не исследовался в качестве монотерапии острого неосложнённого пиелонефрита.

[3] Главным образом для грамположительных микроорганизмов.

[4] Одинаковый режим терапии для острого неосложнённого пиелонефрита и осложнённой ИМП (стратификация не всегда возможна).

[5] Только при доказанной чувствительности, не для стартовой эмпирической терапии.