double arrow

Медикаментозное лечение

1

Хронический пиелонефрит у взрослых

МКБ 10: N11.0, N11.1, N20.9

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждый год)

ID: КР13

URL:

Профессиональные ассоциации:

  • Российское общество урологов

Утверждены

Российским Обществом Урологов ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Оглавление

  • Ключевые слова
  • Список сокращений
  • Термины и определения
  • 1. Краткая информация
  • 2. Диагностика
  • 3. Лечение
  • 4. Реабилитация
  • 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Список литературы
  • Приложение А1. Состав рабочей группы
  • Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Приложение А3. Связанные документы
  • Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

  • хронический пиелонефрит
  • инфекция мочевых путей
  • верхние мочевые пути

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ВМП — верхние мочевые пути




ИМП — инфекция мочевых путей

ИППП — инфекции, передаваемые половым путём

КТ — компьютерная томография

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

СНГ – Содружество независимых государств

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХронПН – хронический пиелонефрит

ХПН — хроническая почечная недостаточность

Термины и определения

Чрескожная пункционная нефростомия – метод чрескожного дренирования почки.

Декапсуляция почки – метод оперативного лечения.

Нефрэктомия – метод оперативного лечения.

Краткая информация

1.1 Определение

Хронический пиелонефрит (ХП) – «длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. ХП может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев возникает как относительно спокойно текущий процесс.

Понимание хронического пиелонефрита (ХП) на постсоветском пространстве, значительно отличается от понимания этого термина в других странах. В большинстве случаев, ХП в Кыргызстане выставляется на основании данных ультразвукового исследования, даже при отсутствии значительных изменений микроскопического исследования мочи и без нарушения функции почек, что приводит к гипердиагностике и чрезмерному назначению антибиотиков и других лекарственных средств. В Российской Федерации определение хронического пиелонефрита также отличается от определения этого заболевания в других странах вне СНГ. В Великобритании определение следующее: хронический пиелонефрит – заболевание, при котором характерно сморщивание почек с сопутствующими хроническими или повторяющимися инфекциями. Частота распространения среди взрослого населения составляет 4:100000 чел. В «Руководстве по урологическим инфекциям» европейской урологической ассоциации, опубликованном в 2013 г. не дано четкого определения хроническому пиелонефриту, это состояние описано только в контексте обструкции, рефлюкс-нефропатии и конкрементов больших размеров. В США хронический пиелонефрит является редко встречающейся патологией, вызывающей хроническое тубулоинтерстициальное поражение почек вследствие рецидивирующей инфекции, например, инфекции в сочетании с хронической обструкцией при мочекаменной болезни (возможно, вызывающей развитие ксантогранулематозного пиелонефрита) или при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. У таких пациентов симптоматика может быть скрытой в течение недель или даже месяцев. Встречается почти исключительно у пациентов со значительными анатомическими аномалиями, наиболее часто – у маленьких детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.



Важно отметить, что устойчивые или повторяющиеся инфекции и рубцевание паренхимы почек являются основными характеристиками, включенными во все определения хронического пиелонефрита. Наличие расширения чашечно-лоханочной системы и неспецифических изменений паренхимы («истончение», «уплотнение»), обычно описываемых при УЗИ, не являются достаточными признаками для постановки диагноза. Степень распространения хронического пиелонефрита среди населения зависит от того, как определяется и диагностируется заболевание. С учетом более строгих диагностических критериев, используемых в большинстве стран за пределами СНГ, это заболевание является редким, чаще всего сопровождается значительным пузырно-мочеточниковым рефлюксом или хронической обструктивной нефропатией.



1.2 Этиология и патогенез

• Неосложненный пиелонефрит

  • Escherichia coli (75 – 95%);
  • Staphylococcus saprophyticus (5-10%);
  • Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli);
  • Proteus mirabilis
  • Klebsiella pneumoniae

• Осложненный пиелонефрит

  • все вышеперечисленные;
  • P. aeruginosa (синегнойные палочки);
  • Serratia spp. and Providencia spp.;
  • стафилококки;
  • грибки.

1.3 Эпидемиология

Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. ХП считают вторым по частоте заболеванием человека (после инфекций дыхательных путей). Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин. Распространённость, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20% [6, 11].

1.4 Кодирование по МКБ 10

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

N20.9 Калькулёзный пиелонефрит

1.5 Классификация

Первичныйхронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП).

Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

  • аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
  • мочекаменная болезнь;
  • стриктуры мочеточника различной этиологии;
  • болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
  • аденома и склероз простаты;
  • склероз шейки мочевого пузыря;
  • нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотоничного типа);
  • кисты и опухоли почки;
  • новообразования мочевыводящих путей;
  • злокачественные опухоли половых органов.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

• активного воспаления;

• латентного воспаления;

• ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].

Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы:

  • на эпизоды ознобов и субфебрилитета;
  • дискомфорт в поясничной области;
  • утомляемость;
  • общую слабость;
  • снижение работоспособности и т.д.

При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут отсутствовать, диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии диагностика основывается на данных анамнеза (в течение не менее 5 лет); жалобы и лабораторные изменения могут отсутствовать [2–9, 11].

2.2 Физикальное обследование

  • При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на:

• болезненность при пальпации в области почки;

• положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны;

• наличие полиурии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется измерение артериального давления, температуры тела.

Комментарии:особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почек [2–9, 11].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется проводить стандартный алгоритм обследования, включающий: общий анализ мочи, бактериологический анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при лабораторном исследовании мочи выявляют лейкоцитурию (в большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, гипостенурия, щелочная реакция мочи.

Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 104 ?КОЕ/мл [20]. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть меньшая степень бактериурии.

В общем анализе крови рекомендуется обращать внимание на гематологические признаки воспаления:

·

    • нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
    • повышенная СОЭ.

Биохимический анализ крови (показатели билирубина, мочевины, креатинина) позволяет уточнить функциональное состояние печени и почек.

  • Рекомендуется выполнять пробу Реберга при минимальном подозрении на ХПН.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Анализ на суточную протеинурию и качественные исследования экскретируемых белков рекомендуется выполнять в спорных случаях для дифференциальной диагностики с первичными клубочковыми поражениями почек.

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств – 4)

• При выраженной артериальной гипертензии и проблемах в подборе гипотензивной терапии рекомендуется выполнение анализа крови на содержание ренина, ангиотензина и альдостерона [2–5, 7–9, 11].

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется выполнение УЗИ органов мочевыделительной системы, позволяющее диагностировать отёк паренхимы при обострении, а также уменьшение размеров почки, её деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплерография позволяет уточнить степень нарушения кровотока.

Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.

  • По данным экскреторной урографии при хроническом пиелонефрите рекомендуется выявлять специфические рентгенологические признак. Однако основная цель её выполнения — уточнение состояния мочевыводящих путей и диагностика нарушения пассажа мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: ранними рентгенологическими признаками ХП являются снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек.

В поздних стадиях отмечается резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазия. Характерны симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса (выявление на экскреторных урограммах уменьшения толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в среднем сегменте). В норме толщина паренхимы (расстояние от наружного контура почки до сосочков пирамид) составляет в среднем сегменте почки 2,5 см, на полюсах 3–4 см.

  • При сохранении у пациента лихорадки через 72 ч. от начала лечения рекомендуется выполнить дополнительные исследования, такие как спиральная компьютерная томография, экскреторная урография или нефросцинтиграфия [23].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Радиоизотопные методы исследования рекомендуется выполнять для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и других изменений в нижних мочевыводящих путях рекомендуется выполнение микционнаой цистоуретрографии и/или радиоизотопная ренографии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • КТ и МРТ рекомендуется выполнять для диагностики заболеваний, провоцирующих развитие пиелонефрита: мочекаменной болезни (КТ, КТ с контрастированием), опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей (КТ с контрастированием, МРТ).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Биопсию почки рекомендуется выполнять для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрессивной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Лечение

3.1 Немедикаментозное лечение

  • При хроническом пиелонефрите рекомендуется поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Вне обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Больным хроническим пиелонефритом, осложнённым артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, рекомендовано ограничение потребления поваренной соли (5–6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут) [2–5, 8, 9, 11].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Медикаментозное лечение

  • Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:в лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применён любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12–18].

  • Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии:дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учётом пробы Реберга [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12–18].

  • При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии рекомендуется только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

  • При рецидивировании острого неосложнённого пиелонефрита лёгкой и средней степени тяжести рекомендуется назначение пероральной терапии в течение 10–14 дней (табл. 1) [23].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b)

Таблица 1 – Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложнённом пиелонефрите лёгкой и средней степени тяжести [23]

Антибиотики Ежедневная доза Продолжительность терапии, дни Литература
Ципрофлоксацин** 500–750 мг 2 раза в день 7–10 [21]
Левофлоксацин** 250–500 мг 1 раз в день 7–10 [24]
Левофлоксацин** 750 мг 1 раз в день 5 [22, 23]

Альтернативные препараты (эквивалентны фторхинолонам клинически, но не микробиологически)

Цефиксим 400 мг 1 раза в день 10 [24]
Цефтибутен 400 мг 1 раз в день 10 [24]

Только при известной чувствительности микроорганизма (не для начальной эмпирической терапии)

Амоксициллин + клавулановая кислота ** [1,2] 0,5/0,125 г 3 раза в день

14 (только при доказанной чувствительности, не для стартовой эмпирической терапии)

 

Примечание. [1] Не исследовался в качестве монотерапии острого неосложнённого пиелонефрита.

[2] Главным образом для грамположительных микроорганизмов.

Уровень убедительности рекомендацийА (уровень достоверности доказательств –1а)

  • Пациентам с рецидивом острого неосложнённого пиелонефрита тяжелой степени рекомендована терапия одним из приведённых парентеральных антибиотиков (табл. 2):

o

      • парентеральные фторхинолоны рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности E.сoli к данным препаратам составляет <10% [23];
      • цефалоспорины III поколения рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности БЛРС-продуцирующих штаммов E.сoli к данным препаратам составляет <10% [23];
      • аминопенициллины + ингибиторы ?-лактамаз рекомендованы при известной чувствительности к ним грамположительных микроорганизмов [23];
      • аминогликозиды или карбапенемы рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности E.сoli к фторхинолонам и/или БЛРС-продуцирующих штаммов E.сoli к данным препаратам составляет >10% [23].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Таблица 2 – Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложнённом пиелонефрите тяжёлой степени течения [23]

Антибиотики Ежедневная доза Литература
Ципрофлоксацин** 400 мг 2 раза в день [21]
Левофлоксацин [1]** 250–500 мг 1 раз в день день [24]
Левофлоксацин** 750 мг 1 раз в день [22]

Альтернативные препараты

Цефотаксим [2]** 2 г 3 раза в день [24]
Цефтриаксон [1, 4]** 1–2 г 1 раз в день [24]
Цефтазидин [2]** 1–2 г 3 раза в день [24]
Цефепим [1, 4] ** 1–2 г 2 раза в день [24]
Ко-амоксиклав [2, 3]** 1,5 г 3 раза в день [5] [24]
Пиперациллин/тазобактам [1, 4] 2/0,25–4/0,5 г 3 раза в день [24]
Гентамицин [2]** 5 мг/кг 1 раз в день [24]
Амикацин [2]** 15 мг/кг 1 раз в день [24]
Эртапенем [4]** 1 г 1 раз в день [24]
Имипенем/циластатин [4]** 0,5/0,5 г 3 раза в день [24]
Меропенем [4]** 1 г 3 раза в день [24]
Дорипенем [4] 0,5 г 3 раза в день [24]

Примечание. [1] Изучается применение более низкой дозы, эксперты рекомендуют приём более высокой дозы.

[2] Не исследовался в качестве монотерапии острого неосложнённого пиелонефрита.

[3] Главным образом для грамположительных микроорганизмов.

[4] Одинаковый режим терапии для острого неосложнённого пиелонефрита и осложнённой ИМП (стратификация не всегда возможна).

[5] Только при доказанной чувствительности, не для стартовой эмпирической терапии.



1




Сейчас читают про: