Шкалы оценки риска развития пролежней

Тема 5. Профилактика пролежней

Вопросы для изучения:

1. Пролежни, места и причины образования пролежней

2. Факторы, способствующие развитию пролежней

3. Клиническая картина образования пролежней

4. Шкалы оценки риска развития пролежней

5. Профилактика пролежней

6. Общие подходы к лечению

7. Особенности применения медицинских услуг при риске развития пролежней у пациента

 

Пролежни, места и причины образования пролежней

Пролежни - дистрофические, язвенно-некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Места возможного образования пролежней.

Пролежни образуются везде, где есть костные выступы. Места их образования зависят от расположения пациента:

- в положении пациента на спине: затылок, лопатки, грудной отдел позвоночника (самого выступающего отдела), локти, крестец, пятки;

- в положении пациента на животе: ребра, гребни подвздошных костей, коленки, пальцы ног с тыльной стороны;

- в положении пациента на боку: ушная раковина, область тазобедренного сустава (область большого вертела бедренной кости);

- в положении пациента сидя: лопатки, седалищные бугры, стопы ног.

Причины образования пролежней.

Сдавливание мягких тканей при длительном пребывании пациента в одном положении. Диаметр сосудов уменьшается, наступает голодание тканей, затем некроз.

Загрязненная кожа пациента при недостаточной гигиене: возникает зуд, пациент расчесывает и травмирует кожу; сухая кожа шелушится, трескается; влажная кожа разрыхляется, размягчается и легко травмируется. Поврежденная кожа и мягкие ткани в гораздо большей степени подвержены опасности возникновения пролежней.

Неопрятное содержание постели и нательного белья: использование неровного щита при лечении пациента с повреждением позвоночника; неровный матрац, сбитая простыня, белье с грубыми швами и складками, крошки в постели, мокрое грязное белье.

Сдвиг и разрыв мягких тканей (нарушается кровообращение) это происходит при вытягивании мокрого белья из-под пациента, при перетаскивании пациента во время перестилания постели, при «подпихивании» судна под пациента, при попытке подтянуть пациента вверх на подушку в одиночку, при медленном сползании пациента в кровати, когда его надолго усаживают.

Применение пластыря, который растягивает или сжимает кожу, при его снятии кожа травмируется.

Факторы, способствующие развитию пролежней

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми и необратимыми, внутренними и внешними.

Таблица 4

Внутренние факторы риска

Обратимые

Необратимые

- истощение/ожирение; - нарушения подвижности (ограниченная подвижность, обездвиженность); - нарушения психомоторной активности (апатия, возбуждение, беспокойство); - анемия; - сердечная недостаточность; - обезвоживание; - гипотензия; - недержание мочи и/или кала; - нарушение периферического кровообращения (артериального или венозного) и микроциркуляции; - изменение в психологическом состоянии; - бессонница; - боль; - курение

- старческий возраст; - терминальное состояние; - дистрофические изменения кожи (истонченная, сухая, поврежденная); - неврологические расстройства (сенсорные, двигательные); - изменение сознания (спутанное сознание, кома)

Таблица 5

Внешние факторы риска

Обратимые

Необратимые

- плохой гигиенический уход; - неправильно подобранные методы и средства по уходу; - неправильная техника массажа и подбор средств для массажа; - складки на постельном или нательном белье; - недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты (плохой аппетит, отказ от еды, неправильный режим питания, диета); - применение цитостатических лекарственных средств, гормонов, НПВС; - отсутствие поручней у кровати; - неправильная техника перемещения больного в кровати; - нарушение техники расположения больного в кровати или на кресле; - нарушение технологии применения противопролежневых систем (матрацы, подушки и др.); - изменения микроклимата кожи (перегрев, переохлаждение, избыточное увлажнение, сухость)

- предшествующее обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 часов; - травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости; - повреждения головного и спинного мозга

 

Клиническая картина образования пролежней

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней.

I стадия – появление бледного участка кожи или устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

II стадия – появление синюшно-красного цвета кожи, с четкими границами; стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (поверхностная язва, которая клинически проявляется в виде потертости, пузыря или плоского кратера) с распространением на подкожную клетчатку.

III стадия – разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

IV стадия – поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

Шкалы оценки риска развития пролежней.

Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. Оценка риска развития пролежней проводится с помощью специальных шкал. Имеется много шкал для оценки прогнозирования развития пролежней у разных категорий больных (файл 2):

- шкала Нортон (Norton, 1962);

- шкала Ватерлоу (Waterlow, 1985);

- шкала Брейден (Braden, 1987);

- шкала Меддлей (Meddley, 1991) и другие.

Каждая шкала имеет свое построение для удобства применения в тех или иных условиях.

Шкала Брейдена и Нортона для оценки опасности образования пролежней, шкала факторов риска образования пролежней Меддлей показывают высокий риск образования пролежней у данного больного. Однако эти же шкалы указывают пути предотвращения пролежней: прежде всего, следует обеспечить коматозному больному «пассивную подвижность» (повороты больного, кинетикотерапия), правильный уход за кожей, сбалансированное питание, поддержание гомеостаза (в том числе лечение сопутствующих заболеваний) – многоуровневое протезирование систем организма под мониторингом основных жизненных функций.

Шкала Брейдена обоснована для прогнозирования возникновения пролежней у больных, находящихся в неврологических отделениях интенсивной и менее интенсивной терапии. Определение индекса массы тела позволяет получить важную дополнительную информацию. Применения шкалы Брейдена при прогнозировании возникновения пролежней подтверждена в разных клинических условиях.

Для более точного прогнозирования вероятности возникновения пролежней, утрату подвижности можно перевести в численные значения. Все перечисленные выше факторы можно оценивать, используя шкалу Нортон (Norton, McLaren, Exton-Smith, 1975) или шкалу Брейдена (Braden, Bergstrom, 1987; Bergstrom, и др., 1987).

Шкалу Брейдена можно использовать в отделениях хирургии, палатах интенсивной терапии и учреждениях сестринского ухода. Шкала Нортон широко применяется в гериатрических отделениях больниц общего профиля.

Шкала Нортон, благодаря простоте и быстроте оценки степени риска стала наиболее популярной среди медсестринского персонала. По этой шкале больных подразделяют с учетом пяти показателей, включая физическое состояние, сознание и активность, подвижность и наличие недержания.

Шкала Меддлей наибольшее распространение получила в отделениях неврологии в силу своей универсальности и простоты.

Шкала Ватерлоу применима ко всем категориям больных. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив больного по 10 предложенным параметрам, нужно суммировать полученные баллы.

Чем больше баллов (более 12), тем больше риск. Шкала оценки риска развития пролежней по Waterlow является наиболее универсальной с точки зрения использования в отделениях ЛПУ различного профиля. Waterlow (она) поставила перед собой цель создать «памятную записку» по вопросам профилактики пролежней. Предложенная ею карта должна помочь понять факторы, влияющие на возникновение пролежней, дать методику проведения оценки риска развития пролежней и выработать адекватную тактику в отношении профилактики и/или лечения.

Waterlow утверждает, если пациент попадает в любую из вышеперечисленных категорий риска, следует немедленно начинать проводить профилактические мероприятия, которые потребуют определенных умений и навыков сестринского персонала, и применения профилактических и вспомогательных средств.

Профилактические и вспомогательные средства при риске развития пролежней (по J. Waterlow).

Специальный матрац/кровать:

- присумме 10 и более балловиспользовать специальные поролоновые матрацы;

- присумме 15 и более баллов— специальные противопролежневые матрацы в сочетании с кроватями специальной конструкции;

- присумме 20 и более баллов - специальные кровати, противопролежневые водные (гелевые) матрацы, матрацы, заполненные воздухом (постоянно или с периодическим поддувом).

Подушки. Ни один пациент, пользующийся креслом-каталкой, инвалидной коляской не должен сидеть в кресле без подушки:

- при сумме 10 и более балловпациент сидит на поролоновой подушке толщиной около 10 см;

- при сумме 10 и более балловжелательно использовать подушку, содержащую гель, в крайнем случае - поролон;

- при сумме 20 и более баллов- подушка - «ложемент», легко принимающая форму конкретного пациента.

Постельное белье.Категорически противопоказаны простыни из синтетического волокна, особенно в сочетании со специализированными (притовопролежневыми) матрацами и кроватями, поскольку в этом случае простыни сводят к нулю эффект противопролежневого матраца и специальной кровати. Одеяло также должно быть в хлопчатобумажном пододеяльнике.

Валикидля рук, ног и подушки из поролона применяют в качестве прокладок, овечья шерсть используется как вспомогательное средство.

Таблица 6

Оценка риска развития пролежней по Waterlow

 

Телосложение, масса тела, относительно роста		Тип кожи, зоны визуального риска		Пол Возраст			Особые факторы риска
Среднее	0	Здоровая	0	Мужской		1	Нарушение
Выше среднего	1	«Папиросная		Женский		2	питания кожи,
Ожирение	2	бумага»	1	14-49		1	например:
Ниже среднего	3	Сухая	1	50-64		2	терминальная
		Отечная	1	65-74		3	кахексия,	8
		Липкая (повы-		75-81		4	сердечная
		шенная		более 81		5	недостаточ ность,	5
		температура)	1				болезни
		Изменение цвета	2				периферических
		Трещины, пятна	3				сосудов,	5
							Анемия	2
							Курение (10
							сигарет в день)	1
Удержание мочи и кала		Подвижность		Аппетит			Неврологические расстройства
Полный контроль/	Полная		0 Средний			0 Например:
Через катетер	0 Беспокойный,		Плохой			1 диабет,
Периодическое	суетливый		1 Питательный			множественный
Недержание	1 Апатичный		2 зонд/только			склероз, инсульт,
Через катетер/	Ограниченная		жидкость			2 моторные,
Недержание кала	2 подвижность		3 парентерально/			сенсорные,
Недержание кала	Инертный		4 Анорексия			3 параплегия		4-6
и мочи	3 «Прикованный»
	к креслу		5
					Обширное оперативное
					вмешательств/травма
					Ортопедическое (ниже
					пояса, позвоночник);			5
					более 2 ч на столе			5
					Лекарственная терапия
					цитостатические			4
					препараты
					Высокие дозы стероидов
					Противовоспалительные
Итоговые значения, характеризующие					степени риска:
	в зоне риска				10 баллов;
	в зоне высокого риска				15 баллов;
	в зоне очень высокого риска				20 баллов.