Часть III. Этические нормы взаимоотношений медицинских работников и пациентов

 

Помимо основополагающих медицинских принципов – принципа уважения (автономии) личности, принципа «делай благо», принципа «не навреди» и принципа справедливости – существуют дополнительные моральные нормы, которые играют важную роль в регуляции взаимоотношений медиков и пациентов. Это - нормы правдивости, конфиденциальности и информированного согласия. Одни теоретики рассматривают эти нормы в качестве следствий из четырех основополагающих принципов, другие говорят об их независимом статусе. Однако никто не оспаривает их важность для обсуждения моральных проблем взаимоотношений «врач - пациент», «медсестра - пациент» и «социальный работник - пациент».

 

§ 1. Норма правдивости.

В чем смысл существования нормы правдивости в медицине?

 

Быть правдивым означает сообщать собеседнику то, что истинно с точки зрения самого сообщающего. Иногда это правило используется в форме запрещения говорить ложь, то есть говорить то, что с точки зрения говорящего является ложным.

Некоторые этики считают, что в понятие правдивости следует ввести еще и право любого собеседника на получение правдивого сообщения, однако врач обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. С моральной точки зрения необходимо быть правдивым всегда. Врач также не должен обманывать. Если, например, врач не имеет в данном конкретном случае права разглашать врачебную тайну относительно какого-то пациента, он не должен говорить, что этот пациент здоров или приводить ложный диагноз. Он должен правдиво сказать: «Я не имею права разглашать медицинскую информацию, касающуюся моих пациентов. Это врачебная тайна».

Правдивость является необходимым условием нормального социального взаимодействия. Ложь разрушает координированность человеческих совместных действий, делая их фиктивными. Чем шире основание правдивости в коммуникациях общества, тем шире пространство доверительных социальных отношений и тем более стабильна и плодотворна человеческая жизнь.

Существуют, тем не менее, большие разногласия относительно того, насколько неукоснительно должно следовать этой норме. В медицине существует точка зрения, согласно которой неце­лесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента. Вызвать, например, у него депрессию. С другой стороны, давняя традиция скрывать от пациента правду о его неутешительном диагнозе в последние годы все более становится предметом критики. Развитие правовых отношений в здравоохранении основывается на признании пациента равноправным партнером во взаимоотношениях с медицинскими работниками. Однако равноправия не может быть, если одна из сторон умышленно скрывает важную для другой стороны информацию, хотя и из благих побуждений, поскольку партнер из субъекта социального взаимодействия превращается в предмет мани­пуляции. Закон об основах здравоохранения, принятый Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году, гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах его лечения.

Рассмотрим проблему правдивости во взаимоотношениях «медицинский работник - пациент» более подробно.

Согласно учению И.Канта правдивость есть долг человека перед самим собой как моральным существом. Лгать означает уничтожать свое человеческое достоинство. Кант пишет, что сообщение «своих мыслей другому в словах, которые (умышленно) содержат как раз противоположное тому, что при этом думает говорящий, есть отказ от своей личности и лишь обманчивая видимость человека, а не сам человек». При этом необходимо помнить, что в своих отношениях с пациентами медик представляет в своем лице всю свою профессиональную группу. Систематическая ложь разрушает доверие к профессии. Если пациент уверен, что врачи постоянно скрывают от него информацию, то любые их действительно правдивые утверждения будут восприниматься с недоверием.

С другой стороны, в традиции моральной философии принято считать, что смысл жизни человека заключается в исполнении человеческого предназначения. Врач, соответственно, не сможет исполниться, то есть реализовать себя во всей полноте как врач, если пациенты не будут ему доверять.

Возможен также вопрос о долге самого пациента знать правду. Не владея правдивой информацией об условиях своего существования, включая информацию о состоянии сво­его здоровья, человек перекладывает ответственность за то, что с ним происходит, на другого человека, к примеру, на врача. Тем самым он отказывается от своей автономии и свободы. Поэтому стремиться знать правду является долгом человека даже тогда, когда он прикован болезнью к больничной койке.

Вместе с тем, долг знать правду не может быть вменен каждому пациенту в равной степени. Существует психологическая предрасположенность некоторых людей к существованию в подчиненном, зависимом от других состоянии. С точки зрения господствующей в современном мире морали автономной личности подобный самоотказ от собственной субъектности ущербен. Однако, поскольку этот самоотказ от собственной субъектности происходит добровольно, в силу личного предпочтения, то следует, видимо, уважительно отнестись и к такой форме человеческого самоосуществления. Речь идет о тех случаях, когда больные стараются передать ответственность за принятие решений, связанных с их заболеванием, медицинским работникам. В определенной степени это замечание справедливо в отношении традиционного поведения значительного числа российских пациентов. Врач обязан учитывать эти традиции.

В основах российского законодательства о здравоохранении устанавливается не только право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего заболевания, но и обязанность врача передавать эту информацию в доступной форме так, чтобы не причинить больному вреда. Право врача знать правду, которую ему должен сообщать пациент о себе, специально не регламентируется законом. Оно укоренено в традициях врачевания и административных нормах современной медицины.

Традиции и административный порядок клиник обосновывают также право студентов на участие в осмотре больных, выполнении под руководством опытных профессионалов диагностических и лечебных мероприятий, и, следовательно, на доступ к соответствующей медицинской информации. Однако с моральной точки зрения, поскольку участие в обучении студентов не является непосредственным интересом конкретного пациента, то их право на доступ к медицинской информации и лечебно-диагностическим манипуляциям должно быть обусловлено добровольным согласием больного или членов его семьи.

Противоречие между ценностями общественного интереса, с одной стороны, и неприкосновенности частной жизни, с другой, в нашем обществе раньше обычно решалось в пользу общественного интереса. Однако в последнее время неприкосно­венность частной жизни получает все большее признание, в том числе, и правовое. Безусловный приоритет общественных интересов сохраняется лишь в связи с группой особо опасных инфекционных заболеваний. Чем ниже социальная опасность заболевания, тем большую роль играют ценности, связанные с неприкосновенностью частной жизни.

Нередко врач не может раскрыть всей правды о состоянии здоровья пациента просто потому, что сам ею не располагает. Медицинское знание по своей природе проблематично и вероятностно. В нем точная и объективная информация представляет лишь надводную часть айсберга. Существует также медицинская интуиция и опыт, который чрезвычайно трудно выразить словами. Поэтому медик никогда не может высказать всей правды. Это означает, в свою очередь, что пациент никогда не сможет получить всей правды постольку, поскольку она в принципе полностью непередаваема в рамках рутинного общения с медицинскими работниками. Тем не менее, медик должен быть правдив и сообщать пациенту как достоверное лишь то, что он знает именно достоверно.

Обычно считается, что принцип правдивости не касается отношений медицинских работников с детьми, у которых психика еще не сформировалась, и душевнобольными, чье психическое состояние не позволяет адекватно воспринимать правдивую информацию о собственном состоянии здоровья. Утверждается также, что большинство онкологических больных бессознательно вытесняют угрожающую жизни информацию и поэтому в принципе не способны воспринять правду о своем заболевании. Безусловно, врачу следует учитывать психологические и возрастные особенности своих пациентов. Однако мера их способности воспринять правду не является фактором, который мог бы оправдать ложь. Врач должен быть правдив и с ребенком, и с психиатрическим, и с онкологическим больным.

С конца XIX века в сознании и поведении жителей цивилизованных стран, в том числе и России, сформировались мощные реакции социального отторжения в отношении лиц, получивших медицинский диагноз «шизофреник», «умирающий», «раковый больной». Подобный диагноз превращает человека в изгоя общества. Вокруг него и его семьи образуется социальный вакуум. Даже если по своему физическому или психическому состоянию психиатрический или онкологический больной еще и могут плодотворно трудиться, для них становится практически невозможно устроиться на работу или продолжить образование, получить продвижение по службе и т.д. Сказать пациенту правду в таком случае означает взять на себя ответственность за изъятие человека из процесса социальной жизни.

Еще более тяжело сказать правду о приближающейся смерти. Для нерелигиозного сознания, то есть для сознания большинства современных людей, страдание и смерть не имеют смысла. Тем не менее, и в этом случае ложь – не выход из ситуации. Как показывают исследования медицинских психологов, даже дети дошкольного и школьного возраста через год лечения по поводу лейкоза оказываются более или менее точно информированными о своем диагнозе и угрожающем их жизни прогнозе.

Поэтому «спасительная ложь» по сути, означает отказ окружающих, включая медиков, от общения с пациентом на столь тревожную и болезненную тему. Больной оказывается один на один со своей бедой. Вопрос о жалости к больному в этом случае всего лишь прикрывает нежелании и, главное, неумение общаться с больным по поводу тяжелых для них тем. С моральной точки зрения более предпочтительной пред­ставляется позиция подвижников движения «хоспис», активистов до­бровольных ассоциаций, объединяющих неизлечимых больных, а также их родителей, которые учатся сами и обучают сообщество трудному общению с людьми, оказавшимися в столь критическом состоянии. Умение говорить правдиво с такими больными означает готовность разделить с ними бремя тяжелого душевного страдания и, тем самым, оказать ему необходимую профессиональную помощь врача, медицинской сестры, социального работника, психолога, священника.

Правдивость, как и любое средство, используемое человеком, предполагает умение им пользоваться. Скальпель сам по себе не лечит и не калечит. В неумелых руках он опасен, в руке хирурга – это спасительное средство при многих недугах. Врачу необходимо научиться умело пользоваться словами.

Плацебо. Некоторые сложности с соблюдением правила правдивости возникают при использовании во врачебной практике и медицинских исследованиях плацебо. Плацебо представляет собой фармакологически индифферентное вещество, которое по внешнему виду и вкусу напоминает определенное лекарственное средство. Несмотря на фармакологическую нейтральность, плацебо способно в ряде случаев оказывать терапевтический эффект, - если пациент полагает, что принимает настоящее лекарство. В данном случае «обман» оказывается своеобразным терапевтическим средством. Как известно, шаманы нередко используют заведомый обман, демонстрируя, к примеру, смоченный кровью из надкушенного языка комочек пуха в качестве пойманного злого духа, вызвавшего то или иное страдание. В некоторых случаях при этом отмечается выраженный терапевтический эффект. При применении плацебо в практике шамана или врача реальным действующим агентом оказывается вера пациента в благотворное влияние осуществляемых с ним процедур. Как отме­чают исследователи, плацебо-эффект наблюдается практически всегда, даже при применении мощного с фармакологической точки зрения лекарственного средства. С другой стороны, даже без примене­ния лекарства или его заменителя в виде плацебо, любое проявление внимания к пациенту со стороны врача может благотворно сказываться на его самочувствии. Следует также принимать в расчет то, что в происхождении многих соматических заболеваний значительную роль играют психологические факторы. В отношении этих факторов психотерапевтический эффект плацебо может рассма­триваться как патогномоничный, то есть воздействующий на причину недуга. В этой ситуации вполне правдиво будет называть плацебо лекарством. Однако с моральной точки зрения и здесь более корректно не использовать прямой обман пациентов, но ограничиться информацией вроде «Попробуем это лекарство, оно должно вам помочь». Если вопрос о природе лекарства все же будет задан, то не станет обманом утверждение о том, что оно произведено, например, на основе безвредных веществ и может уменьшить страдания пациента, поскольку на практике доказана его безусловная терапевтическая эффективность.

Ситуации у постели больного - часто ситуации скорби. Но в правдивом общении эта скорбь выражена вовне и тем самым разделена вра­чом, медсестрой и родственниками с пациентом. В общении, основанном на лжи, она загнана внутрь пациента, оставленного один на один с фактом инвалидности, боли, приближающейся смерти или безумия.

 

 

Рис. 15

 

§ 2. Норма конфиденциальности.

Почему в медицине необходима конфеденциальность?

 

Норма конфиденциальности призвана предохранить разглашение информации, которое нежелательно для пациента. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.

В форме понятия врачебной тайны правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппо­крата. В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» конфиденциальности посвящена    статья 61 «Врачебная тайна». Использование термина «врачебная тайна» оправдано традицией, но неточно по су­ществу, так как речь идет об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц, которым медицинская информация передана в соответствии с законом.

Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей. Законодательством определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идет, прежде всего, о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. В последнем случае устанавливается предел, соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угро­зы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или массовых поражений. Так же, как и законодательства других стран, «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» допускают нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что нарушение здоровья пациента явилось следствием противоправных действий. Примером здесь могут служить огнестрельные или но­жевые ранения.

Существует семь основных факторов, действие которых обеспечивает существенное значение конфиденциальности в медицине.

1. Конфиденциальность в отношениях между врачом и пациентом (и в целом – между профессионалом и клиентом) желательна, поскольку она является подтверждением той фундаментальной ценности, которая в английском языке обозначается как privacy. На русский язык это понятие можно передать словосочетанием «неприкосновенность частной жизни», которое используется, в частности, в Гражданском кодексе Российской Федерации (часть 1, подраздел 3, глава 8 - «Нематериальные блага и их защита»). У каждого человека имеется закрытая для других область внутреннего мира, в которую входят его мысли, переживания, воспоминания, информация о соматических, психологических или социальных особенностях. Эта часть внутреннего мира доступна и открыта для близких людей, и то лишь частично.

В процессе врачевания что-то из содержания внутреннего мира может стать известно врачу, подвергнуться совместному разбору и обсуждению. Врач для эффективной диагностики и лечения нуждается в получении подчас самой интимной информации о частной жизни пациента. Гарантия со стороны медика в безусловном соблюдении конфиденциальности позволяет пациенту быть достаточно откровенным, не опасаясь, что столь существенная для современного человека моральная ценность, как неприкосновенность его частной жизни, будет как-либо нарушена.

2. Принцип конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. В современном мире достаточно часто медицинский диагноз или другая медицинская информация может стать клеймом для человека, что значительно ограничивает возможности его социального самоутверждения. В качестве примера можно указать на информацию о наличии психического заболевания, ВИЧ-инфицированности, злокачественного заболевания, генетического порока, гомосексуальной ориентации, венерического заболевания, сексуального расстройства. Став достоянием гласности, подобная информация нередко вызывает у окружающих негативную реакцию, которая может выразиться в социальной изоляции больного. Конфиденциальность имеет самостоятельное значение. Она не зависит, например, от наличия или отсутствия финансового ущерба.

3. Правило конфиденциальности защищает экономические интересы пациентов. Например, информация о том, что тот или ной человек серьезно болен, даже в форме, при которой возможно практическое выздоровление, может резко ограничить возможности его продвижения по службе, занятия выборных должностей и т.д.

4. Конфиденциальность отношений между врачом и пациентом (профессионалом и клиентом) необходима для обеспечения откровенности их общения. Так, обвиняемый, начиная разговор с адвокатом, не должен опасаться, что переданная им откровенная информация может быть использована против него в суде. Аналогично и пациент должен быть убежден, что сообщаемая им информация приведет к нежелательным для него социальным последствиям. Только уверенность пациентов в неукоснительном соблюдении конфиденциальности обеспечивает откровенность, без которой невозможна реализация нормальной профессиональной деятельности врача.

5. От того, насколько эффективно врачи способны обеспечивать конфиденциальность информации о своих пациентах, непосредственно зависит их имидж в глазах общества и их популярность. Современное законодательство по здравоохранению наделяет пациентов правом выбора врача и медицинского учреждения. Естественно, что в ситуации выбора предпочтение будет отдано тому, кто, помимо высоких профессиональных качеств, демонстрирует и соблюдение конфиденциальности.

6. Защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие в отношениях с пациентами. Понятие доверия шире, чем понятие откровенности. Находясь, к примеру, в больнице, пациент может оказаться полностью в руках врачей. При этом пациент должен доверять врачам, то есть верить в то, что они в любых ситуациях будут руководствоваться, прежде всего, его интересами.

7. Существенное значение соблюдения правила конфиденциальности имеет для реализации права пациента на автономию. При этом право на автономию подкрепляется здесь защитой неприкосновенности частной жизни, необходимостью гарантий социального статуса и экономических интересов пациентов. Человек сознает себя полноценной и ответственной личностью тогда, когда он способен эффективно контролировать события, происходящие в его жизни. В этом залог его свободы, минимальной зависимости от внешних сил, стремящихся манипулировать его поведением. Разглашение медицинской информации делает человека более зависимым в этом отношении, то есть ущемляет его автономию.

Проблемы с нормой конфиденциальности возникают тогда, когда медицинская информация о данном пациенте касается жизненных интересов третьих лиц, например, родственников. Характерным примером являются ситуации, возникающие при генетическом тестировании. Установление диагноза, свидетельствующего о наличии у индивида гена, предрасполагающего с высокой степенью вероятности к развитию се­рьезной патологии, имеет существенное значение не только для данного пациента, но и для лиц, находящихся с ним в генетическом родстве или в браке. Вместе с тем, пациент не всегда расположен поделиться подобной информацией со своими родственниками, хотя такая информация может уберечь их от грозящей опасности. Профессиональный долг врача заключается в том, что он обязан сделать все от него зависящее для предупреждения известной ему угрозы здоровью других людей. Вместе с тем правило конфиденциальности обязывает его руководствоваться интересами кон­кретного пациента и не передавать информацию без его согласия. Возникает конфликт ценностей, который не может быть разрешен механическим путем.

Рассмотрим другой пример. Врач диагностировал у пациента, работающего шофером автобуса, эпилепсию. Пациент отказывается сообщить о случившемся по месту работы, поскольку знает, что это повлечет его отстранение от рейсов и необходимость переквалификации. Поскольку развитие эпилептического припадка во время рейса может вызвать многочисленные жертвы среди пассажиров, то врач, не сообщивший об этом администрации предприятия, где работает пациент, ставит их жизнь и здоровье под угрозу.

Как же разрешать подобные конфликты? Прежде всего, ситуация должна быть подробно обсуждена с самим пациентом. В ряде случаев необходимо обсудить ситуацию с коллегами, которые, после получения этой информации, также оказываются связанными нормой конфиденциальности. Несогласие пациента на передачу информации может быть обусловлено тем обстоятельством, что он недооценивает опасность своего состояния или преувеличивает те трудности, которые могут возникнуть у него вследствие разглашения. В тех случаях, когда убедить пациента не удается, врач должен принять решение сам, взяв на себя ответственность за это решение.

Конфиденциальность и разделение труда в медицине. Существенные проблемы для реализации правила конфиденциальности возникают в связи с прогрессирующим разделением труда в медицинской практике. В современной поликлинике или больнице с пациентом работают десятки людей - врачи разных специальностей, медицинские сестры, администраторы. Конфиденциальность становится моральным качеством всего медицинского учреждения. Проблема конфиденциальности перерастает в вопрос о на­дежности современных социотехнических систем, включающих отдельных медицинских работников, медицинский коллектив и информационные системы на базе компьютеров.

Конфиденциальность и традиции отечественной медицины. Специфика конфиденциальности в нашей стране заключается в том, что и в дореволюционной, и в советской России существовали и поныне продолжают существовать традиции приоритета государственного интереса над частным. Речь идет о беспрепятственном доступе к историям болезни и другим источникам медицинской информации для представителей органов власти. Не меньше проблем в реализации нормы конфиденциальности создает традиция отечественных врачей не распространять норму конфиденциальности на членов семьи больного. В случае неблагоприятного для больного прогноза именно члены его семьи обычно получают достоверную информацию, которая при этом скрывается от самого пациента. Обсуждение медицинской информации с членами семьи за спиной пациента следует считать нарушением правила конфиденциальности.

Врач должен заранее в тактичной форме выяснить за кем именно его пациент признает право иметь доступ к сведениям, касающимся его здоровья. Если в стабильной семье муж или жена обычно являются естественными доверенными лицами друг для друга, то в нестабильной семье доверенным лицом может оказаться кто-то из родителей пациента. Религиозные люди могут избирать в качестве доверенного лица своего священника и т.д.

 

Рис. 16

 

§ 3. Норма информированного согласия.

В чем смысл существования нормы информированного согласия пациента?

 

Норма информированного согласия должна обеспечить уважительное отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских экс­периментах как личностям, а также минимизировать угрозу их здоровью, социально-психологическому благополучию или моральным ценностям. Применение нормы информированного согласия обеспечивает активное участие пациента в выборе методов ле­чения, оптимальных не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения ценностей самого человека.

Любое медицинское вмешательство, в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинское исследование, должно включать получение добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях, риске для жизни и т.д. Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их эффективности.Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском учреждении, а также информация о способах защиты этих прав в тех случая, когда они ущемлены.

Исторически правило информированного согласия возникло в связи с расследованием деятельности нацистских медиков в концлагерях во время второй мировой войны. После Нюрнбергского процесса, на котором были продемонстрированы свидетельства о чудовищных медицинских экспериментах в концлагерях, вопрос о согласии стал одним из главных для биомедицинской этики. Однако, сам термин «информированное согласие» («informed consent») появился приблизительно лишь через десять после Нюрнбергского процесса, а детально был исследован только в начале 1970-х годов. Следует, впрочем, отметить, что и в мировой, и в отечественной медицинской практике уже давно существует традиция получения согласия пациента на проведение хирургических методов лечения. Вместе с тем, норма информированного согласия шире простого получения согласия, прежде всего за счет того, что добровольность и свобода выбора пациентов и испытуемых обеспечивается в рамках этой нормы путем их адекватного информирования.

Правовые аспекты. В настоящее время правило получения информированного согласия пациентов и тех, кто привлекается к участию в клинических испытаниях или медико-биологических экспериментах, стало общепризнанной нормой. В Конституции Российской Федерации в главе 2, статье 21 записано: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным испытаниям». В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» это положение конкретизируется в статьях 43 и 32. Статья 43 гласит: «Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании. При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии».

Статья 32 расширяет принцип информированного согласия на случаи медицинского вмешательства: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Согласие на медицинское вмешательство несовершеннолетних (до 15 лет) или недееспособных лиц получается от их законных представителей. В экстренных случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, вопрос о медицинском вмешательстве решается либо консилиумом специалистов, либо лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.

Цели информированного согласия.

Цели:

1. Обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому в биомедицинском исследовании как к автономной личности, которая вправе осуществлять свободный выбор и контролировать все процедуры или манипуляции, осуществляемые в процессе лечения или научного исследования с его телом.

2. Минимизировать возможность морального или материального ущерба, который может быть причинен пациенту вследствие недобросовестного лечения или экспериментирования.

3. Создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых.

4. Обсуждение с врачом вариантов лечения, целей и вероятных последствий той или иной лечебной процедуры создает у пациента психологическую готовность к необходимым коррективам в образе жизни и, как следствие, способствует более эффективной адаптации.

Процедурные аспекты информированного согласия регламентируются национальным законодательством, приказами и инструкциями Минздрава, правилами внутреннего распорядка лечебно-профилактических и научно-исследовательских организаций. Существующая в отечественной медицинской практике и научной деятельности традиция устного информирования имеет то преимущество, что она выглядит менее казенно, более доверительно. Вместе с тем устное информирование практически исключает возможность независимого контроля того, что реально сообщается пациенту или испытуемому. Поэтому в тех случаях, когда проведение медицинского вмешательства или научного исследования сопряжено с наличием серьезного риска для жизни или здоровья пациентов (ис­пытуемых), оптимальной процедурой будет письменная форма информирования.

Получение информированного согласия должно реализовать содержание моральной идеи признания пациента или испытуемого в качестве личности, которая вправе участвовать совместно с медицинскими работниками в принятии решений, касающихся вопросов своего лечения. Норма информированного согласия находит свое выражение в этических кодексах, принимаемых международными и национальными медицинскими ассоциациями.

Элементы информированного согласия.

1. Предварительные элементы:

а) компетентность понимания и принятия решения

б) добровольность принятия решения.

2. Информационные элементы:

а) процедура передачи существенной информации

б) предложение рекомендаций планов действия

в) акт понимания.

3. Элементы согласия:

а) принятие решения в пользу некоторого плана,

б) авторизация определенного плана.

1. Предварительные элементы. Компетентность пациента или испытуемого является необходимым предварительным условием участия в процедуре получения информи­рованного согласия. Закон устанавливает достаточно простое правило, предполагающее два состояния - компетентность или некомпетентность пациента или ис­пытуемого. Некомпетентными признаются лица моложе 15 лет, а также граждане, признанные в установленном порядке недееспособными. Право на дачу информированного согласия от неде­еспособного пациента передается его законным представителям.

Решение пациента считается добровольным, если при его приня­тии на пациента не оказывалось принуждающего влияния извне. Речь идет о принуждении к определенному решению путем угрозы, авторитарное навязывание решения и манипуляция информацией, которая, внешне, будучи объективной, подбирается таким образом, что пациент или испытуемый принимает выгодное для медиков или исследователей ре­шение.

Самая распространенная угроза – угроза отказа медиков от лечения или отказ (огра­ничение) от бесплатного оказания помощи. С другой стороны, пациент сам может опасаться, что с ним поступят подобным образом, если он не согласится на участие в исследовании или на предложенный врачом метод лечения. Поэтому при получении информированного согласия необходимо обратить внимание пациента на то, что его отказ нисколько не уменьшает его прав и доступности альтернативных методов медицинского вмешательства. Любая болезнь, но особенно тяжелая, оказывает серьезное влияние на психику больного, во многих случаях ограничивая его способность самостоятельно принимать решения. Беспомощное состояние делает его особенно подверженным прямому авторитарному диктату врача. В подобных случаях, даже если нет основа­ний сомневаться в компетентности больного, необходимо обеспечить для него возможность обсудить свою ситуацию с близкими. Пациент также имеет право, которое предоставляется ему существующим законодательством, на консультацию у независимых специалистов.

Умалчивание, неверная информация о риске альтернативных методов лечения, сокрытие информации о негативном предшествующем опыте применения данного медицинского вмешательства, преувеличение шансов на успех предлагаемого иссле­дования или медицинского вмешательства - все это нарушает принцип добровольности. Иногда подобное нарушение может быть осуществлено врачом неосознанно. Увлеченный разработкой нового метода лечения ученый склонен преувеличивать достоинства своей новации в сравнении с существующими приемами. Письменное заполнение особого формуляра информированного согласия создает больше возможностей контроля над объективностью передаваемой информации.

2. Информационные элементы. При определении объема и содержания передаваемой информации можно руководствоваться особыми нормами, которые получили название стандартов информирования. Предложено несколько таких стандартов, среди которых наибольший практический интерес представляют «врачебный профессиональный стандарт», «стандарт рациональной личности» и «субъективный стандарт».

Согласно «врачебному профессиональному стандарту» объем и содержание информации определяется практикой, традиционно сложившейся в данном медицинском сообществе. Это - стихийно складывающийся в медицинской практике стандарт, который усваивается обычно неосознанно. В стабильном обществе со сложившейся системой здравоохранения и устоявшимися моральными нормами врачевания этот стандарт достаточно эффективен.

В сегодняшнем российском обществе, находящемся в процессе социально-политических преобразований, в ходе кото­рых изменяет свою структуру и здравоохранение, новые моральные стандарты еще только складываются. Видимо, в этих условиях более подходит «стандарт рациональной личности», который предлагает представить себе «усредненного гражданина» и ответить на вопрос: какая информация и в каком объеме ему может понадобиться для того, чтобы принять обоснован­ное решение, касающееся согласия или несогласия на медицинское вмешательство либо на участие в биомедицинском исследовании. И, наконец, «субъективный стандарт» предлагает учитывать помимо того, что может быть полезно знать «усредненному пациенту» для принятия рационального решения, еще и специфику интересов данного конкретного индивида. Если, к примеру, в анамнезе данного больного наличествует информация о перенесенном почечном заболевании, то при информировании о риске осложнений следует обратить особое внимание на возможность почечных нарушений, хотя для «среднестатистического пациента» они и не характерны. «Субъективный стандарт» предполагает тактику индивидуализации передаваемой информации.

3. Элементы согласия. Получив объективную информацию о медицинском вмешательстве или научном исследовании, пациент или испытуемый должны принять решение - дать свое согласие или отказать в нем. Принятие решения - самостоятельный процесс, который лишь подготавливается объективным информированием. Нельзя принуждать пациента или испытуемого подписывать формуляр согласия сразу же после получения информации. Необходимо также учесть, что согласие, данное испытуемым или пациентом первоначально, впоследствии может быть им пересмотрено. Законодательство предусматривает право испытуемого на прекращение своего участия в исследовании на любой стадии, а также право пациента на отказ от лечения. Авторизация, как и информирование, может осуществляться и в устной, так и в письменной форме. По своей сути она означает вступление пациента в определенного рода договорные отношения, которые будут связывать его с медиками, оказывающими ему помощь.

Исторически сложилось так, что норма информированного согласия первоначально получила наиболее подробную проработку в Соединенных Штатах Америки. При этом эта норма обсуждалась в основном в связи с нарушениями врачами прав и интересов пациентов в научных или коммерческих целях. В практику как американского, так и западно­европейского здравоохранения процедуры получения информированного согласия вводились главным образом именно для минимизации риска этих нарушений. Нет оснований предполагать, что для российского здравоохранения риск использования пациентов недобросовестными экспериментаторами в качестве «подопытных кроликов» или риск манипуляции их правами и экономическими интересами меньше, чем на Западе. Поэтому правило информированного согласия важно для нормального развития современных моральных и правовых стандартов врачевания в нашей стране. Врач обычно более компе­тентен в понимании биологической стороны возникшего заболевания, однако он не знает, какое значение будет иметь для самого пациента то или иное медицинское вмешательство с точки зрения его психологических, социальных, экономических и других биографических особенностей. Эта информация является личным знанием пациента. Поэтому принимать решение врач должен вместе с пациентом.

Рис. 17

 

 

ОБЩАЯ СХЕМА ПРИНЦИПОВ И НОРМ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ:

 

 

 

 

Рис. 18

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Биоэтика – междисциплинарная область знания, возникшая в 70-х годах двадцатого века и с тех пор активно развивающаяся и прирастающая новыми направлениями. Она имела несколько источников своего зарождения – это и развитие высоких медицинских технологий, и тенденции глобализации этики (распространения феномена этики на все живое, сближение понятий этоса и биоса), и новая медико-биологическая практика, возникшая после второй мировой войны, и усиление интегративных тенденций развития современного научного знания.

Один из пионеров биоэтики американский онколог Ван Ренсселлер Поттер (1911-2001) рассматривал эту дисциплину как область интеграции между наукой и системой человеческих ценностей, естественным и гуманитарными знанием, как систему знания и практики, регулирующую вмешательство в любую жизнь в пределах биосферы. Так была задана более глобальная составляющая биоэтического знания.

Одновременно мощным источником возникновения биоэтики были новые ситуации и проблемы практической медицины, вызвавшие к жизни первые институциональные выражения биоэтической практики – здесь можно назвать, например, такие организации, как Hasting Center, созданный философом Дэниэлом Кэллехеном (Callahan) и психиатром Уиллардом Гейлином (Gailin) в 1969 г. с целью изучения и выработки правил в области исследований и экспериментов в биомедицинской сфере; или Kennedy Institute of Ethics, основанный акушером голландского происхождения Андре Хеллегерсом (Hellegers), который рассматривал биоэтику как диалог медицины, философии и этики, вырабатывающий свою собственную методологию.

Так, уже в истоках происхождения биоэтики закладываются разнородные тенденции, задающие более философские и более практические аспекты ее понимания и существования.

Все же нам представляется, что все основные тенденции и источники происхождения биоэтики сходятся к некоторому единому центру. Например, результатом появления новых медицинских технологий (трансплантологии, генной инженерии, реаниматологии, новых репродуктивных технологий) стало невиданное доселе вмешательство в человеческую телесность и появление здесь новых пограничных состояний, новой области реальности, в понимании которых начали давать сбои как чисто биологические, так и классически этические подходы.

Происходит нарастающая объективация человеческого тела, представления его как объекта манипуляции, объекта правовых отношений. Если ранее тело с необходимостью рассматривалось как область определения и выражения человеческой персональности, то теперь человеческая самость как бы «втягивается вовнутрь», во многом убирая свои определения из сферы человеческой телесности и оставляя эту телесность в более оголенном объектном состоянии.

Где-то в пределе маячит перспектива смены тела при сохранении личностной идентичности, т.е. инстанция последней приобретает более глубокие – транстелесные – свои определения.

Как нам представляется, современное состояние биоэтики выражается в постановке слишком глубоких вопросов для их полноценного решения средствами современной стадии развития научного знания. Иными словами, проблемы биоэтики пока «больше» самой биоэтики. Например, проблема статуса человеческого эмбриона – это практически проблема определения того момента, когда в тело организма «входит душа», выражаясь языком обычного человека. Но поскольку в современной науке отсутствует такое понятие как «душа», и господствует редукционистское мировоззрение, подобная проблема принципиально не может быть адекватно решена на почве понятий и методов современной науки. В то же время возникновение биоэтики знаменует собой резкое обострение подобных проблем, и с ними нужно что-то делать. Тот путь решения, который сегодня выбирает биоэтика, - это методология принятия максимально возможных приближений к настоящим решениям. Основным проявлением такой позиции является создание биоэтических комитетов – коллективных инстанций принятия решений, использующих арсенал современной науки, но и признающих его недостаточность и необходимость восполнения современной научной методологии вненаучной мудростью. Сегодня это наиболее адекватная система преодоления сложившейся ситуации. В то же время можно предполагать, что подлинное решение биоэтических проблем будет достигнуто только на уровне создания нового типа синтетического научного знания, которое сможет интегрировать естественнонаучную и гуманитарную культуру и вернуть в научный дискурс такие вечные проблемы, как проблема души, внутреннего мира живого существа, единства истиности и ценности и т.д.

[1]          Хотя это объект, динамически меняющийся.

[2]          «Вещь протяженная» - понятие философии Декарта, обозначающее материальные субстанции (вещи).

[3]          «Вещь мыслящая» - понятие философии Декарта, обозначающее идеальные субстанции (сознания).

[4]          См. Моисеев В.И. Логика Добра. Нравственный логос Владимира Соловьева. – М.: Эдиториал УРСС, 2004.

[5]          Макиавелли Н. Избранные произведения. - М.: «Художественная литература», 1982. – Глава 18.

[6]          См. напр. Моисеев В.И. Этос науки как символ новой объективности // Философия науки. – Вып.11: Этос науки на рубеже веков. – М.: ИФ РАН, 2005. – С.121-136.

[7]          В «Логике Добра» мы используем термин «нравственностный», который означает «относящийся к нравственности» - как в форме положительных, так и отрицательных нравственных определений. Здесь испольуется аналогия с термином «истинностный» в логике, который означает «истинный или ложный» (примечание В.И.Моисеева).

[8]          В этической теории Дж.Росса выделяется два вида моральных обязательств – так называемые prima facie моральные обязательства и моральные обязательства фактического долга. Первые выражают астрактные нормы, вне конкретного контекста («при прочих равных условиях»). Вторые определены в рамках индивидуальной ситуации, четко выражая свои соотношения с другими подобными нормами, но только в рамках данного локального контекста.

[9]          В такой формулировке мы употребляем выражение «не должен сообщить правду» вместо «должен солгать», поскольку глагол «солгать» уже несет в себе смысл глобонесовместимого локоредукта, в то время как в контексте С мы получаем новый вид глоборедукта.

[10]        См. напр. С. Graves. Human Nature Prepares for a Momentous Leap. The Futurist, April 1974, pp. 72-87; С. Graves. “Summary Statement: The Emergent, Cyclical, Double-Helix Model Of The Adult Human Biopsychosocial Systems" (Handout prepared by Chris Cowan for his presentation in Boston, Mass., May 20, 1981)  (http://www.clarewgraves.com/articles_content/1981_handout/1981_summary.pdf); D.E.Beck, C.C.Cowan, Spiral Dynamics. Blackwell, 1996. В моделях спиральной динамики выделяются все более высокие уровни развития сознания, каждый из которых символизируется своим цветом. Например, «синий» уровень – это сознание, которое абсолютизирует какие-то групповые ценности; «оранжевый» символизирует научный и формально-рационалистический подход к миру, «зеленый» уровень характеризуется возникновением плюрализма, открытости на иное, но здесь недооценивается значение интегральных принципов и т.д.

[11]        Заметим, что принцип достоинства может быть представлен как принцип признания за личностью некоторой высшей инстанции («автономии воли», согласно Канту), согласованной в своих определениях с нравственным базисом, т.е. с объективной глобальной субъектной иерархией (иными словами, элементами этой иерархии являются усовершенные субъектные инстанции («ноуменальные характеры»), а не эмпирические условные субъекты («эмпирические характеры»). Согласование нравственного базиса и принципа достоинства выражается у Канта в согласовании второго и третьего определений категорического императива. Более подробно о толковании принципа достоинства в связи с идеей нравственного базиса см. Моисеев В.И. Логика Добра. С.160-163.

[12]        Позволю предположить, что профессор Л.П.Киященко в ряде своих работ и выступлений развивает собственную версию интервального подхода и философии трансдисциплинарности, в которой центральную роль играют сущности, названные здесь «антиномами». См. напр. Киященко Л.П. Интервальный подход и его приложения в биоэтике // Философские проблемы биологии и медицины. Выпуск 1. В поисках новой парадигмы биомедицины: Сб. – М.: Принтберри, 2007. – С.38-44.

[13]        См. выше параграф о биоэтике.