Оценка принимаемого лекарственного средства

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым

«Евпаторийский медицинский колледж»

Сестринская история болезни

по защите

(преддипломной практики)

 

 

Работа студентки 3 курса 3 группы

Ковтуняк Яны Викторовны

                                        Методический руководитель

                                                      Аджимамбетова Н. С.

 

Дата____________

Оценка_________

 

Пациент (Ф.И.О.): Цветаев Иван Владимирович

Возраст: 55 лет    

Сестринский диагноз: Перелом основания черепа. Коматозное состояние.

 

 

Сестринская история болезни

Отделение реанимации

Дата поступления 10.04.2020 Время поступления 13:30

 

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Цветаев Иван Владимирович

2. Как обращаться к пациенту: Иван Владимирович

3. Дата рождения: 22.02.1975 (полных лет): 55 лет

4. Пол: муж.

5. Домашний адрес: г. Евпатория, ул. Крупской, 40

6. Семейное положение: женат

7. Профессия: строитель.

8. Место работы: г. Евпатория

9. Должность: асфальтобетонщик

10. Образование: среднее специальное

 

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов пациентки): 10.04.20 около 13:30 Иван Владимирович был отброшен ураганным ветром на бетонный блок. При попытке подняться почувствовал головокружение, боль в лобно-теменно-затылочной области, тошноту. Кровотечение из ушных раковин, носовых ходов, ротовой полости. Следы рвотных масс на одежде. Вызвали бригаду скорой помощи, пострадавший был доставлен в реанимационное отделение.

 

2. Жалобы пациента в день осмотра: кровотечение из ушных раковин, носовых ходов, ротовой полости.

3. Проблемы пациента: дышать, быть здоровым, есть, пить, двигаться, общаться.

 

История настоящего заболевания

Как отразилась болезнь на образе жизни больного: негативно.

Что пациентка ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): улучшение самочувствия, выздоровления.

III. Объективное обследование

 

Физическое состояние

Сознание: отсутствует, по шкале Глазго 7 баллов.

Состояние: тяжелое.

Положение: вынужденное.

Телосложение: конституциональный тип – нормостенический.

Рост: 185 см.

Вес: 88 кг.

Температура тела: 36,7 С.

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы бледные, эластичность снижена, слизистые оболочки розовые, влажность кожи повышена, отеков нет.

Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

Костно – мышечная система: не деформирована.

 

Система органов кровообращения:

 

Пульс: дыхание и пульс учащены.

Артериальное давление:

На левой руке: 158/90 мм рт. ст.

На правой руке: 143/85 мм рт. ст.

Сердечный горб и верхушечный толок визуально не определяются.

При пальпации: верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, умеренно высокий, обычной силы. Сердечный горб отсутствует.

 

Дыхательная система

 

Осмотр:

Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90°, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. ЧДД 24 в минуту. Движения грудной клетки сохранены.

Пальпация:

Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Крепитация не выявлена.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

 

Пищеварительная система:

 

Видимые слизистые: розовые, влажные, гладкие, блестящие; язык обложен белым налетом, сухой. Небные миндалины не выступают за края небных дужек, чистые. Глотание свободное, безболезненное.

Зубы: санированы.

Осмотр: при осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено, грыжевидных выпячиваний передней брюшной стенки не выявлено. Живот участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.

Живот: ограниченно участвует в акте дыхания в правой подвздошной области.

Перкуссия: наличие свободной жидкости не выявлено.

Пальпация:

Живот не напряжен, безболезненный.

Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.

При глубокой топографической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско.

Глотание: затруднено.

Аппетит: отсутствует.

Рвота: отмечалась.

 

Мочеполовая система:

 

Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соломенно-желтый. Моча прозрачная. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Дизурические расстройства: не отмечались.

 

Эндокринная система:

Осмотр: доли щитовидной железы пальпации не доступны, перешеек определяется при акте глотания, безболезненный.

Узловые образования, кисты отсутствуют, подвижна при глотании.

Аускультация щитовидной железы: отсутствие систолического шума.

 

Лист сестринского наблюдения

 

Биохимический анализ крови 10.02.2020

 

Общий белок 73,68

 

Билирубин общий 15,49

 

Билирубин прямой 5,37

 

Мочевина 7,42

 

Креатинин 103,67

 

Холестерин 5,43

 

Глюкоза 6,32

 

АСАТ 24,61

 

Кальций общий 2,46

 

Натрий 139,23

 

Калий 6,62

 

Общий анализ мочи 10.02.2020

 

Удельный вес 1,02

 

Реакция 6

 

Билирубин отр.

 

Белок отр.

 

Кетоновые тела отр.

 

Нитриты отр.

 

Уробилиноген 0,2

 

Лейкоциты отр.

 

Эритроциты отр.

 

Заключение: без патологий.

 

КТ головного мозга 10.01.2020

 

Электрокардиограмма 11.02.2020

 

ЧСС 50 ударов в минуту.

 

Серологический анализ на антитрепонемные антитела 11.02.2020

 

Заключение: ИФА отрицательный.

Оценка принимаемого лекарственного средства

 

Оказание неотложной помощи пострадавшему:

1) пострадавшего уложить в горизонтальное положение;

2) расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

3) очистить полость рта от рвотных масс;

4) провести мероприятия по профилактике западения языка (применение роторасширителя и языкодержателя, введение воздуховода);

5) фиксация шейного отдела позвоночника воротником Шанца, либо применение мягких валиков по бокам шеи;

6) динамическое наблюдение за жизненными показателями пострадавшего.

7) проведение ИВЛ.

Учитывая состояние больного, находящегося в коматозном состоянии, необходимо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики. Санацию трахеи, бронхов осуществлять стерильными бронхиальными катетерами. Для профилактики и лечения легочных осложнений проводится вибрационный массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика (активная и пассивная). Используется кислородная терапия. Увлажненный кислород подается через катетер в трахеостомическую или интубационную трубку. При большой сухости в трахее применяются препараты, разжижающие мокроту (мукосольвин, химотрипсин и др.). В трахеостомическую трубку заливается 5-10 мл смеси, состоящей из антибиотиков, гормонов и бронхолитических препаратов. Затем проводится отсасывание из трахеи и бронхов. Также используется «искусственный нос».

 

Оценка результатов

Цветаев Иван Владимирович, 55 лет, находился на госпитализации в Евпаторийской городской больнице с 10 апреля 2020 года с диагнозом: перелом основания черепа. Коматозное состояние.

Проблемы при поступлении:

• кровотечение из ушных раковин, носовых ходов, полости рта;

• следы рвотных масс на одежде;

• отсутствие сознания, по шкале Глазго 7 баллов;

• учащенные дыхание и пульс.

Оценка результатов ухода: за время пребывания в реанимационном отделении была проведена неотложная помощь пациенту. Проведён уход за пациентом, находившемся в коматозном состоянии, соблюдалась профилактика пролежней и выполнялись все назначения врача. Больной с нарушенным актом глотания подвержен развитию стоматита, паротита, поэтому постоянно проводилось наблюдение за состоянием полости рта. Лечение и уход прошли успешно, пациент пришёл в себя и выполняет все рекомендации для улучшения состояния здоровья.

Для дальнейшего лечения и реабилитации больной Цветаев И. В. был переведен в терапевтическое отделение.