Общее обследование больного животного

Определение габитуса – определяется по совокупности признаков, характеризующих:

- телосложение (сильное, среднее, слабое, правильное, неправильное), проводят осмотр по частям тела (голова, шея, грудная клетка, живот, конечности и отмечают имеющиеся изменения);

- упитанность – отмечают округленность контуров тела при осмотре и пальпации (высшая, средняя, ниже средней);

- положение тела в пространстве (поза) – естественная, вынужденная: лежание, стояние, необычные позы, движения: бесцельное блуждание, манежные движения, вращательное движение вокруг одной из конечностей движение вперед, назад и т.д.;

- темперамент – обращают внимание на быстроту и степень реакции животного, выражение глаз, движение ушей, общее поведение (живой, флегматичный, спокойный нрав);

- конституция (грубая, нежная, рыхлая, плотная, крепкая, промежуточные типы: грубая – рыхлая, нежная – плотная).

Исследование кожи и ее производных:

- цвет – на непигментированных участках кожи (бледно – розовый, побледнение, покраснение, цианотичный, бурый, темно – коричневый, иктеричный);

- влажность(обычная, сухость, потение: общее, ограниченное);

- температура кожи - на ощупь (нормальная, повышена, понижена)

- эластичность (упругая, понижена);

- запах (специфический, ацетона, уринозный);

- патологические изменения (сыпи, эритемы, с указанием локализации, размера и характера; папула, везикула, пустула, волдыри, ссадины, царапины, трещины, раны, пролежни, язвы, гангрена, наружные опухоли);

- роговые образования (когти, копыта и копытца: изменение формы и структуры рога);

- волосяной покров – длина, направление, блеск, прочность удержания в коже, эластичность (густые, редкие, алопеция, короткие, длинные, гладкие, взъерошенные, плотно прилегают, направлены в одну сторону, тусклые, торчат клочками, хрупкие, ломкие, коротко выстрижены);

- подкожная клетчатка – степень выраженности подкожно – жирового слоя (отсутствует, выражен слабо, умеренно, удовлетворительно, чрезмерно), равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, место локального отложения или исчезновения жира), отеки, их локализация, консистенция, распределение, цвет отечной кожи, жировики, подвижные опухоли или образования.

Видимые слизистые оболочки глаз, носовой, ротовой полостей:

- цвет;

- влажность;

- высыпания на слизистых (область, размер, характер);

- целостность;

- атрофия или гипертрофия слизистых.

Лимфатические узлы:

- локализация (у крс – подчелюстные, предлопаточные, коленной складки, надвыменные; у свиней – подчелюстные; у лошадей – подчелюстные, коленной складки, срамные; у плотоядных – паховые, подчелюстные); величина их в см., форма, поверхность (гладкие, бугристые, округлые, вытянуто – овальные), консистенция (упругие, плотные, мягкие), болезненность при пальпации, подвижность (подвижные, малоподвижные, неподвижные, спаянность с кожей, окружающей клетчаткой, между собой), состояние кожи над лимфатическими узлами, температура (умеренно теплые, горячие).

Мышцы:

- степень и симметричность развития мускулатуры (хорошо развита, слабо, умеренно, симметрично, асимметрично – в каких областях), атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная), длина и окружность конечностей при асимметрии, тонус (нормальный, повышенный, пониженный, ригидность), болезненность мышц при пальпации, локализация, наличие уплотнений в мышцах.

Кости: пропорциональность частей скелета, деформация костей, форма черепа, искривление позвоночника, «четки» на ребрах, размягчение ребер и последних хвостовых позвонков и лицевых костей черепа, болезненность при пальпации и перкуссии.

Суставы: осмотр симметричных суставов конечностей, конфигурация суставов, припухлость, состояние кожи над суставами, при пальпации: изменение местной температуры, болезненность, состояние суставных концов, наличие костных выступов, ограничение подвижности.

Обследование по системам организма.

Сердечно – сосудистая система:

- осмотр области сердца – устанавливают колебательные движения грудной клетки или легкие колебания волос (усиленные, нормальные, ослабленные, не выявляются);

- пальпация области сердца – определяют локализация, силу и характер сердечного толчка, его площадь, патологическое дрожание в области сердца (систолическое, диастолическое), болезненность в области сердца, смещение сердечного толчка, ослабление, усиление;

- перкуссия сердца – определяют границы относительной и абсолютной тупости сердца, характер перкуторного звука, изменение конфигурации области сердечной тупости, болезненность при исследовании;

- аускультация сердца – выявляют характеристику тонов сердца (ясность тонов, ритмичность, частоту, ослабление тонов, удлинение тонов), тахикардия, брадикардия, а также шумы сердца: интракардиальные (систолический, диастолический), эндокардиальные, органический, функциональные, перикардиальные (трения, плеска);

- исследование сосудов – определение артериального пульса, его ритм, частоту, качество, напряжение, наполнение, величину, форму, степень наполнения вен).

Система органов дыхания.

Исследование верхних дыхательных путей:

- носовая полость: носовые истечения (количество, симметричность, цвет, запах), посторонние шумы, изменение голоса (хриплый лай, беспрерывное мычание), слизистая носовой полости (цвет, влажность, степень напряжения, нарушение целостности, сыпи, новообразования);

- придаточные пазухи: контурные линии, асимметричность лицевых костей черепа, температура кожи, болевая чувствительность в области пазух, воспалительный отек и изменение перкуторного звука;

- исследование кашля: сила, частота, продолжительность кашлевого толчка, характер (высокий, звонкий, низкий, глухой, влажный, сухой, хриплый, лающий, болезненный).

Исследование грудной клетки:

- осмотр – определяют ее форму (анатомически правильная, патологическая), дыхание через нос свободное или затрудненное, число дыхательных движений в минуту, ритм и глубину дыхания, тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), симметричность участия в дыхании обеих половин грудной клетки, изменение ритма дыхания;

- пальпация – определяют болезненность межреберных мышц, ребер, крепитацию, вибрацию грудной клетки;

- перкуссия – определяют границы легких, поле перкуссии, изменение перкуторного звука (ясный, легочной, притупленный, тупой, тимпанический, коробочный, металлический, звук треснувшего горшка);

- аускультация – выявляют характер основных дыхательных шумов, патологические дыхательные шумы (сухие, влажные, крепитирующие, трескучие хрипы, шум трения плевры, плеска – их локализацию, стойкость).

 Система органов пищеварения:

- жвачка (для жвачных животных) – время появления после приема корма, число жвачных периодов в течение суток, их продолжительность, количество жевательных движений, затрачиваемых на пережевывание одного пищевого комка (редкая, короткая, замедленная, отсутствует);

- отрыжка (редкая, слабая, частая, громкая).

Осмотр полости рта:

- язык – окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв, подвижность, размеры, плотность, целостность;

- зубы – прикус, строение, цвет, правильность стирания, смена зубов, состояние зубов (пошатывание, кариозные изменения);

- десны – окраска, разрыхленность, изъязвления, некрозы, афты;

- мягкое и твердое небо – окраска, налеты;

- смыкание ротовой полости и губ – непроизвольное движение верхней губой, шлепание губами, сыпи, раны, некрозы губ, запах изо рта, чувствительность слизистой оболочки;

- слюна – количество, характер;

- глотка – осмотром определяют положение головы, шеи, очертания области глотки и яремного желоба, подвижность головы и шеи. При пальпации отмечают наличие припухлостей, новообразований, инородных тел, болевую чувствительность, кашель, пустые глотательные движения, выпадение слюны, беспокойство, температуру в области глотки. При внутреннем осмотре отмечают цвет слизистой, наличие припухлостей, наложений, ран, новообразований и т.д.;

- пищевод – проходимость, наличие увеличений объема пищевода, инородных тел, болезненности, припухлости, крепитация;

- осмотр живота – форма, объем, наличие выпячиваний, симметричность, видимая перистальтика, участие брюшной стенки в дыхании. Поверхностной пальпацией определяют: чувствительность, напряжение брюшной стенки, скопление жидкости в брюшной полости. У крс – частоту и силу руминации, степень наполнения рубца кормовыми массами, их консистенцию у лошадей – болезненность и повышение тонуса брюшной стенки; у собак и кошек – наличие копростазов, инвагинации, наличие инородных тел в кишечнике. При перкуссии отмечают изменение перкуторного звука, наличие свободной жидкости в брюшной полости. При аускультации живота описывают характер перистальтических шумов (шум плеска, трения брюшины, урчания, короткие, редкие, журчащие, переливающиеся, глухие, грубые, периодические, урчащие, звенящие с металлическим оттенком, сильные, ослабленные, отсутствуют).

Исследование преджелудков у жвачных:

- рубец – голодная ямка выполнена (значительно, резко, до уровня маклока, спины, выше их уровня), западание ее. Пальпацией определяют болезненность, напряженность стенок рубца (умеренно напряжены, напряжены, расслаблены), степень наполнения (наполнен умеренно, слабо, сильно), консистенцию (мягкая, тестообразная, плотная, твердая, флюктуирующая), характер содержимого (газы, кормовые массы). Количество сокращений рубца за 2 минуты (частые, редкие, отсутствуют), характер сокращений, сила сокращений (слабые, умеренные, сильные, судорожные, продолжительные, короткие), ритм (ритмичные, неритмичные). Аускультацией определяют шумы рубца (умеренные, ослабленные, усиленные, отсутствуют), по характеру (трескучие, хрустящие, крепитация, треск). Перкуторный звук (тимпанический, металлический, притупленный, тупой) в зависимости от степени наполнения рубца, содержания газов;

- сетка – болевые пробы на травматический ретикулит (положительные, отрицательные);

- книжка – пальпацией и перкуссией определяют болезненность, шумы книжки при аускультации (умеренные, периодические, усилены, ослаблены, редкие, отсутствуют, негромкие крепитирующие), перкуторный звук (притупленный, тупой, тимпанический);

- сычуг – пальпацией устанавливают болезненность, аускультацией – перистальтику сычуга (умеренная, периодическая, усиленная, частая, непрерывная, ослабленная, редкая, отсутствует). Перкуторный звук (тимпанический, притупленный, тупой).

Исследование однокамерного желудка:

- у лошадей – отмечают выпячивание и расширение межреберных промежутков слева, перкуторный звук в этой области тимпанический, притупленный;

- у свиней, собак и кошек – отмечают выпячивание в области левого подреберья, пальпацией определяют положение желудка, степень наполнения (умеренное, переполнен, пустой), консистенция содержимого (мягкая, тестообразная, плотная), стенка живота (напряженно – эластичная), наличие инородных тел (характеристика их), болезенность, изменения перкуторного звука (тимпанический, притупленный, притупленный с металлическим оттенком, тупой);

- кишечник (толстый и тонкий отделы) – перистальтика (умеренная, усиленная, ослабленная, отсутствует, частая, редкая, продолжительная, короткая, периодическая, непрерывная), перистальтические шумы (урчащие, журчащие, переливающие, отдаленного грохота, мурлыкающие, звук падающей капли). Перкуторный звук – тимпанический (тихий, громкий), притупленный тупой. У мелких животных пальпацией определяют степень наполнения, консистенцию, характер содержимого, инородного тела, болезненность, наличие копростазов, инвагинаций, опухоли;

- печень – исследуют область печеночного притупления (не увеличена, уменьшена, смещена вперед, вниз), не перкутируется, болезненна;

- дефекация – определяют частоту (нормальная, частая, редкая, отсутствует), поза животного (естественная, неестественная, натуживание), акт дефекации (свободный, затрудненный, болезненный, непроизвольное выделение кала, ложные позывы, профузный понос), отхождение газов (частое, редкое, отсутствует);

- кал – определяют его количество (умеренное, большое, малое), форма (лепешки, колбаски, горошки), оформлен и неоформлен, цвет (темно – бурый, темно – коричневый, дегтеобразный, серый, оливковый, торфяной, глинисто – желтый, серо – глинистый, серо – белый), консистенция (плотная, рыхлая, кашицеобразная, жидкая), запах (специфический, резкий, кислый, зловонный, гнилостный), переваримость корма (хорошая, удовлетворительная, плохая), примеси на поверхности и во внутренних слоях кала (пузырька газа, слизь, пленки, песок, глина, шерсть, кровь, паразиты и их личинки);

- ректальное исследование (только у крупных животных) – определяют тонус анального сфинктера (повышен, понижен, умеренный, ослаблен, зияние ануса), болезненность, наполнение прямой кишки (умеренное, много кала, мало, пустая), тонус стенок кишки, слизистая оболочка (теплая, горячая, умеренно влажная, сухая, ровная, неровная, припухшая, болезненная, безболезненная, наличие слизи, сухих пленок, крови, гноя, личинок овода, опухолей, нарушений целостности, абсцессов).

    Система мочеотделения:

- мочеиспускание - определяют частоту и время мочеиспускания (поллакиурия, олигурия, ишурия, анурия, энурез), позу естественная, неестественная), процесс мочеиспускания (свободный, затруденный, болезненный);

- почки – при наружном и внутреннем исследовании определяют болезненность области почек, положение, форму, величину, консистенцию, смещение, пульсацию почечных артерий, наличие камней в почечной лоханке;

- мочеточники – исследуют ректальной пальпацией у крупных животных только при увеличении и отмечают болезненность, степень их увеличения, наличие мочевых камней;

- мочевой пузырь – у крупных животных исследуют ректально, у мелких – пальпируют через брюшные стенки, при этом отмечают расположение мочевого пузыря (в тазовой, брюшной полости), форму (округлая, грушевидная), наполнение (пустой, умеренное, переполнен), консистенция (мягкая, упругая, напряженно – эластичная), содержимое (моча, вязкая жидкость, песок, камни), болезненность, наличие опухолей. При показаниях проводят катетеризацию (извлечение мочи, введение лекарственных лечебных растворов) и цистоскопию;

- уретра – отмечают наличие покраснений, гнойных истечений (количество, цвет, консистенция), узелков и их цвет, кровоизлияний, мочевых камней, температуру (умеренно – теплая, повышена, понижена), болезненность, проходимость (свободная, затруднена, непроходима).

    Половые органы самок:

- вульва и влагалище – при осмотре определяют наличие истечений (скудное, умеренное, обильное), цвет выделений (бесцветные, серо – белые, желтые, бурые, грязно – красные, красные, кровь), их запах (без запаха, гнилостный, ихорозный), консистенция (водянистая, слизистая, сметанообразная, студенистая), характер (серозный, серозно – слизистый, слизисто – гнойный, гнойный, гнойно – геморрагический, ихорозный), примеси (частицы плодных оболочек, плода), выпадение влагалища, матки, наличие отека, наложений, свищей, новообразований, ссадин, ран, кровоизлияний, изменение местной температуры, болезненность, состояние слизистой оболочки влагалища (цвет, влажность, целостность, наличие сыпей);

- шейка матки (исследуется по показаниям) – определяют характер истечений, положение ее (центральное, экцентричное), величину, состояние отверстия канала шейки (закрыто, открыто), нарушение целостности (царапины, ссадины, раны, разрывы, язвы, эрозии, кисты, рубцы, наложения, сыпи), состояние поверхности (гладкая, складчатая, бугристая), консистенция (эластичная, плотная, тестоватая), болезненность.;

- матка – исследуется у крупных животных ректально и внутриматочно по показаниям, а у мелких животных через брюшные стенки, при этом определяют положение матки в тазовой и брюшной полости, смещение ее (влево, вправо, вверх, перекручена), величину (с кулак, голову), подвижность, консистенцию (эластичная, тестоватая, твердая, флюктуирующая), болезненность, тонус (умеренный, повышенный, понижен, дряблость), наличие беременности и возраст плода в месяцах;

- яичники – определяют их положение (подтянуты к позвоночнику, на уровне 3-4 поясничных позвонков, в середине тазовой полости, на уровне дна таза, у лонного сращения), величина в см, форма (удлиненно – овальная, слегка сплющенные, округлые, бобовидные, грушевидные), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (эластичная, тестоватые, плотные, твердые, флюктуирующие, наличие желтого тела, кисты), болезненность;

- яйцепроводы – утолщены (незначительно, резко), не прощупываются, гладкие, бугристые, эластичные, тестоватые, плотные, болезненность;

- вымя – определяют форму (чашевидная, квадратная, округлая, плоская, «козье» вымя), размер (увеличение общее или отдельной доли), волосяной покров (сохранен, оброслость, отсутствует), цвет кожи вымени (бледно – розовый, бледный, розовый, иктеричный, цианотичный, гиперемия), нарушение целостности (ушибы, царапины, трещины, раны), температура (горячее, холодное, умеренно – теплое), эластичность кожи вымени, консистенция (умеренно плотная, общее уплотнение, твердая, уплотнена с очагами размягчения, мягкая), болезненность;

- форма сосков (цилиндрическая, коническая, расширение у основания), объем сосков (увеличен, не увеличен), величина (короткие, длинные, двойные). Состояние кожи вокруг сосков (чистая, сухая, покрыта корочками), выделения из сосков (молоко, гной, кровянистая жидкость, кровь), болезненность, консистенция, сосковый канал (в виде гибкого шнура, утолщен, не прощупывается), проходимость соскового канала при сдаивании (не нарушена, затруднена, отсутствует), наличие молочных камней, струя выдаиваемого молока (прямая и сплошная, не прямая, разделяется на несколько струй);

- молоко – цвет (белое с желтоватым оттенком, красноватое, с каплями крови), запах (специфический, кислый, тухлых яиц, гнилостный), консистенция (однородная, водянистая, слизистая, сметанообразная, творожистая), примеси (хлопья, фибринозные сгустки, кровь). Реакция на мастит (положительная, отрицательная).

    Половые органы самцов:

- мошонка и препуций – определяют наличие истечений из препуциального мешка, количество (умеренное, обильное), цвет кожи (серо – белый, желтый, желто – зеленый, красный), влажность (умеренно влажная, повышена, сухая), наложения, сыпи и их характер, припухания, отечность, наличие петель кишечника, новообразований, температура кожи, болезненность, подвижность кожи, ее толщину и эластичность;

- половой член – отмечают изменение объема, выводимость из препуция (свободно, затруднено, не выводится, не убирается в препуций), цвет (бледно – розовый, красный, цианотичный), влажность, припухлость, отечность, наличие новообразований, нарушение целостности, температуру, консистенцию;

- семенники и их придатки – определяют правильность положения (чрезмерно опущены, подтянуты, находятся в паховом канале, в брюшной полости), изменения величины, нарушение целостности, отеки, новообразования, состояние поверхности семенников и их придатков, температуру, подвижность кожи и самих семенников, консистенцию, болезненность;

- семенные канатики – указать изменения объема, состояние их поверхности, консистенцию, подвижность, болезненность.

    Нервная система:

- общее состояние – удовлетворительное, угнетенное (апатия, сонливость, сопор, кома, обморок, возбуждение, стремление вперед, манежное движение, буйство, агрессия, бесцельное блуждание);

- череп и позвоночник – форма костей (выпячивания, новообразования, травматическое повреждение, деформация костей, прогибание, размягчение костей), симметричность контуров, искревления позвоночного столба (отсутствуют, сколиоз, контрактуры, деформация позвонков, необычная их подвижность, болезненность), температура (умеренно – теплая, повышена, понижена), болевая чувствительность (сохранена, повышена, понижена, потеряна). Перкуторный звук (тупой, притупленный, коробочный);

- чувствительность поверхностная (кожная) – тактильная, болевая, температурная (сохранена, повышена, понижена, потеряна, извращена);

- глубокая чувствительность (сохранена, понижена, потеряна, извращена, повышена);

- поверхностные рефлексы – кожные ушной, холки, венечный, брюшной, хвостовой, анальный, подошвенный (сохранены, повышены, понижены, потеряны);

- глубокие рефлексы – коленный, ахиллова сухожилия, локтевой (сохранены, повышены, понижены, извращены);

- тонус мышц – умеренный, повышен, понижен;

- двигательная способность мышц (понижена, потеряна), парезы, параличи (центральные, спастические, периферические, дряблые, моноплегия, параплегия, гемиплегия, тотальный паралич), повышена, судороги (клонические, тонические), эпилепсия;

- координация движений (координированы, свободные, атаксия).

    Органы чувств:

- зрение (сохранено, ослаблено, потеряно);

- веки – положение (правильное, выворот, заворот, опускание, выпадение 3-го века), припухлости, нарушения целостности, болезненность, глазная щель (расширена, естественной формы и размера, сужена, закрыта), глазное яблоко (положение обычное, западание, косоглазие, нистагм, миоз, мидриаз);

- глазные среды – роговица прозрачная, гладкая, помутнение (слабое, интенсивное, белое, желтое, красное, черное, диффузное, ограниченное, полосчатое, круглое, неровное, бархатистое), раны, язвы, наличие кровеносных сосудов, кровоизлияний;

- радужная оболочка – поверхность (гладкая, шероховатая, сморщена), цвет (специфический, желтовато – серый – бурый, буро – красный), рисунок (сохранен, расплывчатый), мелкие бугристые образования;

- зрачок – величина (естественная, сужен, расширен), форма (характерная, неправильная, зубчатая), хрусталик (помутнение);

- органы слуха (сохранен, понижен, потерян), целостность и конфигурация ушных раковин, припухание, истечения, их количество (незначительное, умеренное, обильное), их характер (серозное, серозно – слизистое, гнойное), состояние наружного слухового прохода, температура и болезненность у корня уха;

- обоняние (сохранено, ослаблено, потеряно).

    Двигательный аппарат:

- постановка конечностей (анатомически правильная, иксообразная, бочковидная, сближения), хромота (слабая, сильная, отсутствует);

- движения (свободные, осторожные, затрудненные, связанная походка);

- состояние копыт (опирается в покое и в движении на все копыто, на зацеп, на «пятки»), состояние венчика (припухания, углубления, отслойка рога, костные разросты, язвы, раны), поверхность (гладкая, шероховатая, кольчатая, с трещинами), форма копыта (нормальная, косые, схатые, кривые), рог (плотный, хрупкий, дряблый, чрезмерно отросший), болевая чувствительность (естественная, повышена, понижена), подошвы (плоские, выпуклые, отслойка рога, гниение, инородные тела, раны, свищи);

- костяк (ровный, гладкий, шероховатый, бугристый, деформирован, наличие переломов, размягчений), болезненность костей.

В этом разделе приводят результаты лабораторного и инструментального исследования больного животного, а также консультантов. Дополнительными являются следующие исследования: анализ крови, мочи, исследование кала, влагалищной слизи, маточного экссудата, молока на мастит и микробную обсемененность, содержимого рубца и желудочного сока, ликвора и т.д.

По результатам каждого из методов делается заключение: физиологическая норма или патология, в последнем случае – в чем она заключается и о чем может свидетельствовать.

Форма дневника курации

      На температурном листе отмечаются основные лечебные назначения.

Правильно оформленный температурный лист дает четкое представление в динамике ряда болезненных симптомов, а также эффективности применяемой терапии и является существенной частью истории болезни.

В конце раздела необходимо сформулировать результат проведенных двух или нескольких схем лечения, определить, какой из них оказался менее продолжительный, какой прогноз и исход.