Свертывание крови и фибринолиз

Практическое занятие №20

по дисциплине ОП 04. Фармакология

Тема	Средства, влияющие на систему крови.
Содержание учебного материала	Заболевания системы крови могут быть как самостоятельными, так и осложнениями целого ряда заболеваний. В России заболеваемость болезнями крови и кроветворных органов за последние десять лет возросла почти в 4,1 раза. В структуре заболеваемости болезнями системы крови на I месте стоят различные виды анемий, из нихнаиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом железа (около 90% всех анемий). Нарушения свертываемости крови являются факторами риска развития грозных осложнений – мозгового инсульта, инфаркта миокарда, кровотечений различного генеза и др. В связи с этим, знание лекарственных средств, влияющих на систему крови, необходимо врачам всех специальностей.
Актуализация ранее изученного материала	Решение ситуационных задач (Приложение1)
Углубление знаний по теме	https://yadi.sk/i/aVvcpa0TCM8jZg Харкевич, Д. А. Фармакология / Д. А. Харкевич. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. − С. 417
Контроль и оценка результатов освоения дисциплины	Выполнение заданий. Самостоятельная работа. Выписывание рецептов
Обратная связь	dmit-turkin@yandex.ru https://vk.com/caspertur

Приложение 1

Занятие №20 Средства, влияющие на систему крови.

Цель занятия: Изучить классификации, механизмы, особенности действия, фармакокинетику, применение, побочные эффекты и противопоказания к применению лекарственных средств, влияющих на кроветворение, агрегацию тромбоцитов, свертывание крови и фибринолиз. Научиться прописывать лекарственные средства в рецептах при определенных патологических состояниях, исходя из особенностей фармакодинамики и фармакокинетики.

Актуальность темы

Заболевания системы крови могут быть как самостоятельными, так и осложнениями целого ряда заболеваний. В России заболеваемость болезнями крови и кроветворных органов за последние десять лет возросла почти в 4,1 раза. В структуре заболеваемости болезнями системы крови на I месте стоят различные виды анемий, из них наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом железа (около 90% всех анемий).

Нарушения свертываемости крови являются факторами риска развития грозных осложнений – мозгового инсульта, инфаркта миокарда, кровотечений различного генеза и др.

В связи с этим, знание лекарственных средств, влияющих на систему крови, необходимо врачам всех специальностей.

Для усвоения материала темы необходимо знать: из курса физиологии – понятие о гемопоэзе, свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системах, факторах и фазах свертывания крови и фибринолиза, понятие об индукторах (тромбоксан А₂ и др.) и ингибиторах (простациклин и др.) процессов агрегации тромбоцитов; из курса патологической физиологии – патогенез различных нарушений гемопоэза, ускорения и замедления процессов свертывания крови, понятие о тромбоэмболии; из курса биохимии – влияние витаминов К, Р, С, РР, токоферола и ионов кальция на свертывание крови и проницаемость сосудов.

Блок заданий для внеаудиторной работы

А. Вопросы для самоподготовки к занятию:

1. Средства, влияющие на кроветворение (эритропоэз, лейкопоэз): классификация, механизмы и особенности действия, фармакокинетика, показания, побочные эффекты, противопоказания к применению, сравнительная характеристика препаратов.Природные источники железа, потребность в железе. Острое отравление препаратами железа: патогенез, симптомы, меры помощи (дефероксамин, тетацин-кальций).

2. Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов, свертывание крови и фибринолиз: классификация, механизмы и особенности действия, фармакокинетика, показания, побочные эффекты, противопоказания к применению, сравнительная характеристика препаратов. Антагонисты антикоагулянтов (протамина сульфат, препараты витамина К, аскорбиновая кислота, рутин). Иметь представление о растительных кровоостанавливающих средствах (лагохилус, лист крапивы и др.).

Классификация лекарственных средств,

Влияющих на систему крови

Средства, влияющие на кроветворение

§ Средства, влияющие на эритропоэз

А. СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ЭРИТРОПОЭЗ

I. Применяемые при гипохромной анемии:

При железодефицитной анемии:

а) препараты железа: железа закисного сульфат, железа закисного хлорид (гемофер ), ферковен и комбинированные препараты (сорбифер дурулес, феррум лек, венофер, тардиферон)

б) препараты кобальта: коамид

При анемии на фоне некоторых хронических заболеваний: эпоэтин альфа (эпрекс), эпоэтин бета (рекормон)

II. Применяемые при гиперхромной анемии: цианокобаламин, кобамамид, кислота фолиевая

Б. СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ЭРИТРОПОЭЗ: раствор натрия фосфата, меченного фосфором-32

§ Средства, влияющие на лейкопоэз

А. СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ЛЕЙКОПОЭЗ

Рекомбинантные препараты колониестимулирующих факторов: молграмостим, филграстим

Разные средства: пентоксил, натрия нуклеинат

Б. СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ЛЕЙКОПОЭЗ

Противоопухолевые средства: циклофосфан, метотрексат

Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов,

свертывание крови и фибринолиз

§ Средства для профилактики и лечения тромбоза

А. СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ (АНТИАГРЕГАНТЫ)

Средства, угнетающие активность тромбоксановой системы (снижающие синтез тромбоксана):

а) ингибиторы ЦОГ: кислота ацетилсалициловая

б) ингибиторы тромбоксансинтетазы: дазоксибе н

Средства, повышающие активность простациклиновой системы (стимуляторы простациклиновых рецепторов): эпопростенол

Средства, угнетающие связывание фибриногена с тромбоцитарными гликопротеиновыми рецепторами (GP IIb):

а) антагонисты гликопротеиновых рецепторов: абциксимаб, тирофибан

б) средства, блокирующие пуриновые рецепторы тромбоцитов и препятствующие стимулирующему действию на них АДФ: тиклопидин (тиклид ), клопидогрел (плавикс )

Разные средства: дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал)

Б. СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ (АНТИКОАГУЛЯНТЫ)

Антикоагулянты прямого действия: гепарин, фраксипарин, клексан, л епирудин

Антикоагулянты непрямого действия: неодикумарин, варфарин

В. ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА)

Действующие в тромбе и в плазме крови: стрептокиназа, урокиназа

Действующие преимущественно в тромбе: алтеплаза

§ Средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатики)

А. CРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ:

Для местного применения: тромбин, губка гемостатическая

Для резорбтивного действия: витамин К (викасол, фитоменадион), фибриноген, кальция хлорид

Б. АНТИФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА: контрикал, гордокс, кислота аминокапроновая

В. СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ ПРОНИЦАЕМОСТЬ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ: рутин, этамзилат (дицинон)

Б. Основные программные препараты для выписывания в рецептурной тетради:

1	Абциксимаб	18	Натрия нуклеинат
2	Алтеплаза	19	Неодикумарин
3	Варфарин	20	Пентоксил
4	Викасол	21	Стрептокиназа
5	Гепарин	22	Тиклопидин
6	Дазоксибен	23	Тирофибан
7	Дипиридамол	24	Тромбин
8	Железа закисного сульфат	25	Урокиназа
9	Кислота аминокапроновая	26	Ферковен
10	Кислота ацетилсалициловая	27	Фибриноген
11	Кислота фолиевая	28	Филграстим
12	Клопидогрел	29	Фраксипарин
13	Коамид	30	Цианокобаламин
14	Контрика л	31	Циклофосфан
15	Лепирудин	32	Эпопростенол
16	Метотрексат	33	Эпоэтин альфа
17	Молграмостим

Задания для выполнения

1. Задания по рецептуре

1. Средство для лечения железодефицитной анемии для парентерального введения

2. Средство для лечения анемии, связанной с хронической почечной недостаточностью

3. Средство, стимулирующее лейкопоэз

4. Антиагрегантное средство, угнетающее синтез тромбоксана

5. Антиагрегантное средство, блокирующее гликопротеиновые рецепторы (GP IIb\ IIIa) тромбоцитов

6. Антикоагулянт прямого действия

7. Антикоагулянт непрямого действия

8. Средство для растворения свежих тромбов

9. Препарат для остановки кровотечений, связанных с фибринолизом

2. Тестовые задания для самоконтроля

I. Средства, которые применяют для лечения железодефицитных анемий:

1. Молграмостим. 2. Цианокобаламин. 3. Кислота фолиевая. 4. Ферковен. 5. Железа закисного сульфат.

II. Что характерно для эпоэтина альфа?

1. Является рекомбинантным препаратом человеческого эритрoпоэтина. 2. Является железосодержащим препаратом. 3. Является рекомбинантным препаратом человеческого гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. 4. Применяется при пернициозной анемии. 5. Применяется при гипохромных анемиях, возникающих при хронической почечной недостаточности, СПИДе, ревматоидном артрите.

III. Средства, которые применяют для лечения гиперхромных анемий:

1. Железа закисного сульфат. 2. Ферковен. 3. Цианокобаламин. 4. Эпоэтин альфа. 5. Кислота фолиевая. 6. Молграмостим.

IV. Основной препарат, применяемый для лечения пернициозной (злoкачественной) анемии:

1. Железа закисного сульфат. 2. Цианокобаламин. 3. Молграмостим. 4. Кислота фолиевая. 5. Ферковен. 6. Эпоэтин альфа.

V. Что характерно для молграмостима?

1. Является рекомбинантным препаратом человеческого эритропоэтина. 2. Является рекомбинантным препаратом человеческого гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. 3. Стимулирует эритропоэз. 4. Стимулирует лейкопоэз.

VI. В каких случаях применяют молграмостим?

1. При железодефицитной анемии. 2. При макроцитарной анемии. 3. При угнетении лейкопоэза, вызванном применением противоопухолевых, иммунодепрессивных средств, действием ионизирующей радиации. 4. При лейкопении, возникающей на фоне некоторых инфекций. 5. При миелодиспластическом синдроме.

VII. Указатъ возможные механизмы действия веществ, уменьшающих агрегацию тромбоцитов:

1. Уменьшение синтеза тромбоксана в тромбоцитах. 2. Блокада тромбоксановых рецепторов тромбоцитов. 3. Блокада простациклиновых рецепторов тромбоцитов. 4. Блокада гликопротеиновых рецепторов (GР IIb/IIIa) тромбоцитов. 5. Блокада пуриновых рецепторов тромбоцитов. 6. Блокада серотониновых рецепторов тромбоцитов.

VIII. Что характерно для кислоты ацетилсалициловой?

1. Ингибирует циклооксигеназу и нарушает образование тромбоксана. 2. Блокирует тромбоксановые рецепторы тромбоцитов. 3. Стимулирует простациклиновые рецепторы тромбоцитов. 4. Блокирует гликопротеиновые рецепторы (GР IIb/IIIа) тромбоцитов. 5. Оказывает антиагрегантный эффект в невысоких дозах. 6. Применяется внутрь.

IX. Что характерно для эпопростенола?

1. Угнетает агрегацию тромбоцитов. 2. Стимулирует простациклиновые рецепторы. 3. Блокирует простациклиновые рецепторы. 4. Суживает сосуды. 5. Расширяет сосуды. 6. Действует очень кратковременно. 7. Действует продолжительно.

X. Механизм антиагрегантного действия абциксимаба:

1. Блокирует тромбоксановые рецепторы тромбоцитов. 2. Ингибирует циклооксигеназу и нарушает образование тромбоксана. 3. Стимулирует простациклиновые рецепторы тромбоцитов. 4. Блокирует пуриновые рецепторы тромбоцитов и препятствует действию на них АДФ. 5. Блокирует гликопротеиновые рецепторы (GР IIb/IIIа) тромбоцитов и препятствует связыванию с ними фибриногена.

XI. Механизм антиагрегантного действия клопидогрела и тиклопидина:

1. Блокируют тромбоксановые рецепторы тромбоцитов. 2. Ингибируют циклооксигеназу и нарушают образование тромбоксана. 3. Стимулируют простациклиновые рецепторы тромбоцитов. 4. Блокируют пуриновые рецепторы тромбоцитов и препятствуют действию на них АДФ. 5. Блокируют гликопротеиновые рецепторы (GР IIb/IIIа) тромбоцитов.

XII. Что характерно для дипиридамола?

1. Блокирует гликопротеиновые рецепторы (GР IIb/IIIа) тромбoцитов. 2. Ингибирует циклооксигеназу и нарушает образование тромбоксана. 3. Ингибирует фосфодиэстеразу тромбоцитов и пoвышает содержание в них цАМФ. 4. Вызывает коронарорасширяющий эффект.

XIII. С какой целью в медицинской практике назначают антиагреганты?

1. Только для растворения свежих тромбов. 2. Только для предупреждения образования тромбов.

XIV. Механизм противосвертывающего действия гепарина:

1. Угнетает синтез протромбина в печени. 2. Связывает ионы кальция, нарушая переход протромбина в тромбин. 3. Усиливает угнетающее действие антитромбина III на переход протромбина в тромбин и на тромбин.

XV. Что характерно для гепарина?

1. Эффективен при приеме внутрь. 2. Эффективен при парентеральном введении. 3. Нарушает свертывание крови только in vivo. 4. Нарушает свертывание крови in vivo и in vitro. 5. После введения в вену действие наступает сразу после инъекции и продолжается 2–6 ч. 6. Антагонист гепарина – протамина сульфат.

XVI. Что характерно для низкомолекулярных гепаринов?

1. Усиливают угнетающее действие антитромбина III на переход протромбина в тромбин. 2. На фоне действия препаратов не происходит угнетения активности тромбина. 3. На фоне действия препаратов активность тромбина угнетается в большей степени, чем на фоне действия гепарина. 4. Обладают выраженной антиагрегантной активностью. 5. Действуют более продолжительно, чем гепарин.

XVII. Что характерно для лепирудина?

1. Является антикоагулянтом прямого действия. 2. Нарушает синтез протромбина в печени. 3. Ингибирует тромбин, связываясь с антитромбином III. 4. Оказывает прямое ингибирующее действие на тромбин, независимое от антитромбина III.

XVIII. Механизм противосвертывающего действия антикоагулянтов непрямого действия:

1. Угнетают синтез протромбина и проконвертина в печени, являясь антагонистами витамина К₁. 2. Нарушают переход протромбина в тромбин. 3. Ингибируют тромбин.

XIX. Что характерно для антикоагулянтов непрямого действия?

1. Вводятся внутрь. 2. Вводятся парентерально. 3. Действие развивается сразу и продолжается 2–6 ч. 4. Действие развивается медленно и продолжается 2–4 дня. 5. Эффективны только in vivo. 6. Эффективны in vivo и in vitro. 7. Кумулируют. 8. Применяются для предупреждения тромбообразования. 9. Антагонист – витамин К₁.

ХX. Средства, повышающие свертываемость крови:

1. Витамин К₁. 2. Кислота аминокапроновая. 3. Тромбин. 4. Фраксипарин. 5. Фибриноген.

ХXI. Что характерно для стрептокиназы?

1. Вызывает фибринолитический эффект, взаимодействуя с профибринолизином. 2. Стимулирует переход профибринолизина в фибринолизин только в тромбе. 3. Стимулирует переход профибринолизина в фибринолизин в тромбе и в плазме крови. 4. Может вызвать кровотечения (как результат системного фибринолиза).

XXII. Что характерно для тканевого активатора профибринолизина?

1. Стимулирует переход профибринолизина в фибринолизин преимущественно в тромбе. 2. В значительно меньшей степени, чем стрептокиназа, активирует системный фибринолиз.

XXIII. С какой целью применяют фибринолитические средства?

1. Только для предупреждения тромбообразования. 2. Только для растворения свежих тромбов.

XXIV. Механизмы антифибринолитического действия кислоты аминокапроновой:

1. Угнетает переход профибринолизина в фибринолизин, ингибируя активаторы указанного процесса. 2. Оказывает прямое угнетающее влияние на фибринолизин. 3. Действует непосредственно на фибрин, стабилизируя его.

ХXV. Показания к применению антифибринолитических средств:

1. Наклонность к тромбообразованию. 2. Кровотечения, связанные с повышенным фибринолизом. 3. Передозировка стрептокиназы.

3. Проанализируйте графические, ситуационные, клинико-фармакологические задачи, отражающие механизмы и особенности действия изучаемых лекарственных средств, показания к их клиническому применению, побочные эффекты:

Задача 1. Определить средства А-Г, стимулирующие эритропоэз (цианокобаламин, эпоэтин альфа, препараты железа, кислота фолиевая)

Препарат	Показания к применению
Препарат	Макроцитарная анемия	Железо- дефицитная анемия	Пернициозная анемия	Анемия при хронической почечной недостаточности
А		+
Б	+
В			+
Г				+

Задача 2. Определить вещества А-В, влияющие на свертывание крови (гепарин, варфарин, витамин К₁)

Вещества	Свойства
Вещества	Свертывание крови	Активность in vivo	Активность in vitro	Влияние на синтез протромбина в печени
А	↑*	+	–	↑
Б	↓	+	+	–
В	↓	+	–	↓