Оценка принимаего лекарственного вещества

Сестринская история болезни

 

                                        

 

Выполнила студентка

3 курса 2 группы

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Очной формы обучения

Базовой подготовки

Джемилова Эльмира

 «____» _________ 2020 г. ________________

 

 

                                                                    

 

 

г. Евпатория,2020 год

 

 

Пациент (Ф.И.О.)  Лазукин Н.А.

Возраст: 50 лет   

Сестринский диагноз: нарушение ориентации, чувство тревоги, бессонница по ночам, сонливость днем, нарушение функции речи, замедленное мышление, «печеночный запах из-за рта», тошнота, рвота, апатия.

Врачебный диагноз: основной – цирроз пенени, осложнение основного – печеночная кома, 1 стадия – прекома.

 

Сестринская история болезни.

 

Отделение: анестезиологии и реанимации

Дата поступления: 20.04.20

Время поступления: 13:40

 

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Лазукин Николай Александрович

2. Как обращаться к пациенту: Николай Александрович

3. Дата рождения: 05.07.1970г. (полных лет) 50 лет.

4. Пол: мужской

5. Домашний адрес: г. Евпатория ул.Гвардейская, 5

6. Семейное положение: женат

7. Профессия: пенсионер, инвалид 2 группы

  8. Место работы: —

9. Должность: —

10. Образование: среднее профессиональное   

 

II. Субъективные данные

 

Причина поступления в стационар: резкое ухудшение самочувствия, на фоне цирроза печени.

Жалобы: со слов родственников нарушение ориентации, чувство тревоги, бессонница по ночам, сонливость днем, нарушение функции речи, замедленное мышление, «печеночный запах из-за рта», тошнота, рвота, апатия.

Проблемы пациента: со слов родственников чувство тревоги, бессонница по ночам, сонливость днем, замедленное мышление, нарушение функции речи и ориентации, «печеночный запах из-за рта», тошнота, рвота, апатия.

История настоящего заболевания

Со слов родственников считает себя больным с 13.04.2016

Что провоцирует ухудшение: нарушение диеты, физические нагрузки, стрессовые ситуации.

История жизни

1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина.

2. Наследственность: не отягощена    

3. Вредные привычки: не имеет

4. Профессиональные факторы: не имеет

5. Аллергический анамнез: аллергия не отмечалась

6. Условия жизни: проживает в частном доме, жилищные условия благоприятные.

 

III. Объективное обследование

Физическое состояние:

Сознание: кома    

Состояние: тяжелое

Положение: пассивное      

Телосложение: нормостенический

Рост: 175 см  

Вес: 79 кг   

Температура тела: в момент исследования - 36,8 С

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы желтушные, эритема ладоней, отмечается потливость кожных покровов и сниженный тургор кожи.

Придатки кожи: отсутствие волос в подмышечной области.

Периферические лимфоузлы: не пальпируются.

Костно – мышечная система: мышцы развиты слабо, снижение силы и тонуса.

Дыхательная система:

Форма грудной клетки: цилиндричная, симметричная

Участие в акте дыхания: обе половины грудной клетки одинаково участвуют к акте дыхания

Число дыханий: 16/ мин.    

Ритм: ритмичный.

Кашель: отсутствует.

Система органов кровообращения:

Пульс: 90/мин    

Артериальное давление:

На левой руке- 130/90

На правой руке- 135/80

Боль в области сердца: отсутствуют.

Головная боль: тупая.

Сердцебиение: тахикардия.

Головокружение: головокружение, слабость, обморок.

Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует.

Пищеварительная система:

Язык: ярко-малиновый цвет.

Зубы: сохранены, полость рта санирована.

Аппетит: отсутствует.

Рвота: отмечалась несколько раз, тошнота.

Живот: асцит.

Мочеполовая система: развита удовлетворительно.

Мочеиспускание: свободное,3-4 раз.

Дизурические расстройства: олигурия.

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: тревога.

Ориентировка в окружающем: пациент дезориентирован.

Зрение: со слов родственников: без особенностей.

Слух: со слов родственников: без особенностей.  

Координация движений:  нарушена.

Сон: кома.

 

IV. Лист сестринского наблюдения

	Дни курации
	1 день	2 день	3 день
Приоритетная проблема на день курации	Тошнота и рвота	Тревога, страх смерти	Бессоница
Режим	Постельный	Постельный	Постельный
Диета	Диета № 5, с ограничением белка до 50 г в сутки	Диета № 5, с ограничением белка до 50 г в сутки	Диета № 5, с ограничением белка до 50 г в сутки
Гигиена	Помощь при проведении гигиены	Помощь при проведении гигиены	Помощь при проведении гигиены
Кожные покровы	Желтушность	Желтушность	Желтушность
Сознание	Ясное	Ясное	Ясное
Пульс	100/мин	90/мин	95/мин
АД	130/100 мм.рт.ст.	120/80 мм.рт.ст.	110/80 мм.рт.ст.
ЧДД	16/мин	17/мин	16/мин
Температура тела	36,7	36,6	36,6
Аппетит	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Мочеиспускание	свободное	свободное	свободное
Сон	Бессоница	Бессоница	Бессоница
Осложнения при введении лекарств	Не отмечались	Не отмечались	Не отмечались

 

Дополнительные методы обследования

Лабораторные:

1. Анализ крови на определение группы крови и резус фактора: А(II), Rh+

2. Общий анализ крови: анемия, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ

3. Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндроурия, микрогематурия

4. Биохимический анализ крови: снижение глюкозы и общего белка, повышенная концентрация билирубина, увеличениепоказателей мочевины и креатинина, снижение Na и Ca в крови.

5. RW, ВИЧ, гепатиты B, C: отрицательно.

6.Рентгенологические: рентгенограмма органов грудной полости: патологий не выявлено.

Другие инструментальные методы:

1. УЗИ печени и селезенки: уменьшение печени, увеличение селезенки.

2. ЭКГ: нормальный синусовый ритм, тахикардия (ЧСС 100 уд/мин)

Оценка принимаего лекарственного вещества

Наименование препарата	Фармакологическая группа	Фармакологическое действие	Возможные побочные действия	Назначенная доза
Аргинит	БАДы - белки, аминокислоты и их производные	Восполняющее дефицит аминокислот	Не выявлены	25-75 г/сут, в 5% глюкозе
Глютаминовая кислота	Нейротропные средства	Ноотропное	Тошнота, рвота, возбуждение, диарея	30-50 г/сут, в виде 10 % глюкозы
Галоперидол	Нейролептики	Антипсихотическое, седативное, противорвотное	Тахикардия, артериальная гипертензия, бронхоспазм, рвота, сухость во рту, задержка мочи	1 г в клизме
Канамицин	аминогликозиды	Бактерицидное, антибактериальное широкого спектра действия	Судороги, анемия, кожная сыпь	2-4 г/сут
Ампициллин	Пенициллины	Бактерицидное, антибактериальное широкого спектра действия	Головная боль, тремор, судороги	3-6 г/сут
4% р-р бикорбаната натрия	Регуляторы водно- электролитного баланса	Восстанавливающее щелочное состояние крови.	Потеря аппетита. алколоз, головная боль, судороги, повышениЕ ад	200-600 мл/сут
Викасол	Гемостатический препарат. Препарат витамин К	Антигеморрагическое	Кожная сыпь, зуд, тромбоэмболия	1% р-р до 6-8 мл/сут
Кокарбоксилаза	Витамины	Катализирует окислительные декарбоксилирование альфа-кетокислот	Аллергические реакции	До 2—300 мг/сут
Преднизолон	Глюкокортикостероиды	Противоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное.	Алкалоз, повышение АД, тромбоз, мышечная слабость, метеоризм, тошнота, рвота.	120 мг/сут(из них 60 мг в/в капельно)
Гидрокортизон	Глюкокортикостероиды	Противоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное.	Алкалоз, повышение АД, тромбоз, мышечная слабость, метеоризм, тошнота, рвота.	До 1000 мг/сут