Лист сестринского наблюдения

1 2

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым

«Евпаторийский медицинский колледж»

Сестринская история болезни

Выполнила студентка

3 курса 2 группы

Специальность 34.02.01

Сестринское дело

Очной формы обучения

Базовой подготовки

Генералова Татьяна

«____» _________ 2020 г. ________________

Г. Евпатория, 2020 г.

Пациент (Ф.И.О.): Верменич Сергей Викторович

Возраст: 36 лет

Сестринский диагноз: приступообразный кашель (до 10-15 раз за сутки) с выделением мокроты, одышка, слабость, повышенная температура тела, повышенная утомляемость.

Врачебный диагноз: острая пневмония.

Сестринская история болезни.

Отделение терапии

Дата поступления: 04.04.2020

Время поступления: 08:00

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Верменич Сергей Викторович

2. Как обращаться к пациенту: Сергей Викторович

3. Дата рождения: 10.05.1984 (полных лет): 36 лет

4. Пол: жен.

5. Домашний адрес: Евпатория, ул. Гоголя, д.20 кв.24

6. Семейное положение: женат

7. Профессия: безработный

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов пациентки): приступообразный кашель (до 10-15 раз за сутки) с выделением мокроты, одышка, слабость, повышенная температура тела, повышенная утомляемость.

2. Жалобы пациентки в день осмотра: приступообразный кашель (до 10-15 раз за сутки) с выделением мокроты, одышка, слабость, повышенная температура тела, повышенная утомляемость.

3. Проблемы пациента: нарушены потребности есть, пить, в безопасности.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с: заболел около 6-7 дней тому назад, когда без видимых провоцирующих факторов, у больного впервые появились выраженный озноб и ощущение нехватки воздуха, слабость. Температура тела в этот момент времени повысилась до 38,7°С. Лихорадка сохранялась в течение последующих 2-х суток с колебаниями от 37.6ºС до 39°С и сопровождалась слабостью и одышкой при небольшой физической нагрузке. К врачам не обращался, лечился самостоятельно, принимал аспирин и колдрекс, после которых температура тела на короткое время снижалась примерно на 1,0-1,5ºС.

В конце 2-го дня болезни появились постоянные умеренные тянущие боли в правой подлопаточной области, которые резко усиливались на высоте глубокого вдоха. Одновременно появился кашель, вначале сухой, а на следующий день – с небольшим отделением слизистой мокроты. Был вызван врач поликлиники. Какие варианты диагноза обсуждались – больной не знает. Назначено лечение Амоксиклавом внутрь (доз и кратности приема таблеток больная не помнит). На фоне проводимой терапии самочувствие несколько улучшилось – лихорадка снизилась до субфебрильных цифр (37.2ºС-37.5ºС), уменьшились боли в грудной клетке, но более интенсивным стал кашель с отделением небольшого количества вязкой мокроты слизисто-гнойного характера без примесей крови. Кашель особенно беспокоил больного ночью, когда он занимал горизонтальное положение в постели. На 4-5-й день болезни стала нарастать одышка, из-за чего заметно снизилась переносимость физических нагрузок. Был повторно вызван врач поликлиники, который настоятельно рекомендовал больному госпитализироваться, в связи с чем больной поступил в терапевтическое отделение стационара.

Что провоцирует ухудшение: -

История жизни

1. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, вирусный паротит, корь.

2. Факторы риска для здоровья:

Наследственность: не известна, поскольку не знает о здоровье своих родителей и родственников.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет

3. Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.

4. Условия жизни: семья состоит из четырех человек и в настоящее время занимает благоустроенную трехкомнатную квартиру общей площадью более 70 м2.

III. Объективное обследование

Физическое состояние

Сознание: ясное

Состояние: средней тяжести

Положение: активное

Телосложение: нормостеническое

Состояние питания: удовлетворительное

Рост: 168 см

Вес: 75 кг

Температура тела: 37,3 С.

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы чистые, бледноватые с участками пигментации кожи стоп и голеней. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Отеков, пастозности нет.

Периферические лимфоузлы: не увеличены

Костно – мышечная система: не деформирована

Дыхательная система:

Дыхание: свободное

Число дыханий: 20/мин

Ритм: ритмичный

Кашель: с выделением мокроты.

Система органов кровообращения:

Пульс: 90 уд. в минуту.

Артериальное давление:

На левой руке: 145/90 мм рт. ст.

На правой руке: 145/90 мм рт. ст.

Боль в области сердца: присутствует

Сердцебиение: -

Головокружение: отсутствует

Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует

Пищеварительная система:

Язык: язык розового цвета с небольшим цианотичным оттенком, влажный, без налётов.

Зубы: сохранены, полость рта санирована

Глотание: свободное

Аппетит: снижен

Рвота: отсутствует

Стул: оформлен

Характер кала: оформлен.

Живот: обычной формы, болезненный

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: 2 р/сутки

Дизурические расстройства: не отмечались

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей

Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерное

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен.

Ориентировка в окружающем: слабо ориентируется в окружающем пространстве.

Зрение: снижено

Слух: снижен

Координация движений: нарушена

Сон: беспокойный

Лист сестринского наблюдения

	Дни курации
	1 день/ 04.05.2020	2 день/ 05.05.2020	3 день/ 06.05.2020
Приоритетная медицинская проблема на день курации	Кашель с выделением мокроты	Лихорадка	Отсутствие аппетита
Режим:	строгий постельный	полупостельный	палатный
Диета:	стол № 13	стол № 7а	стол № 7а
Гигиена:	необходима помощь	необходима помощь	необходима помощь
Кожные покровы:	бледные	бледные	бледные
Сознание:	ясное	ясное	ясное
Пульс:	90 уд. в мин.	86 уд в мин.	80 уд. в мин
АД:	145/90 мм.рт.ст.	120/80 мм.рт.ст.	110/70 мм.рт.ст.
ЧДД:	20 в мин.	18 в мин.	15 в мин.
Температура тела:	37,3 С	37,8 С	36,6 С
Аппетит:	отсутствует	снижен	снижен
Стул:	оформлен, 1 раз в сутки	оформлен, 1 раз в сутки	оформлен, 1 раз в сутки
Мочеиспускание:	2 раза в сутки, цвет темно-желтый,	5 раз в сутки, цвет желтый,	5 раз в сутки, цвет
Сон:	беспокойный	беспокойный	спокойный
Осложнения при введении лекарств:	не отмечались	не отмечались	не отмечались

План реабилитации

Реабилитационные цели:

Цели	Содержание	Результат
Краткосрочная	Облегчить состояние.	Достигнут
Долгосрочная	Предотвратить развитие осложнений.	Достигнут

Мероприятия:

Мероприятия	Кол – во, кратность	Дата
Диетотерапия	Рекомендуется диета №13. Питание должно быть дробным, пищу необходимо принимать 5–6 раз в сутки небольшими порциями через каждые 3–3,5 часа. Важно обеспечить больному обильное питье, жидкости следует выпивать не менее 2 л в сутки. Соблюдая режим диетического питания при воспалении легких, из рациона исключают спиртные, газированные напитки, крепкий чай, кофе. Нельзя есть жирные сорта мяса, рыбы, колбасу, консервы, острые, пряные соусы, копчености и маринады. Ограничивается употребление: сливок, сметаны, твердых сыров, жирного творога, кукурузной, перловой, ячневой крупы.	04.05.2020
ЛФК	Гигиеническая гимнастика. Время 30 минут	04.05.2020
Массаж (спины, косвенный массаж легких)	12 процедур, ежедневно. Время 15 минут	04.05.2020
Физиотерапия (УВЧ - терапия)	3 - 5 процедур, ежедневно. Время 5 – 10 минут.	04.05.2020
Физиотерапия (УФО – терапия)	10 - 12 процедур, через день. Время 10 -25 минут.	04.05.2020
Физиотерапия (ингаляции бронхолитиков)	10-15 процедур. 5-10-15 минут ежедневно или 2 раза в день.	04.05.2020