2020-06-08
92Государственное автономное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования Республики Крым
“Евпаторийский медицинский колледж”
Сестринская история болезни
Работа студентки 3 курса 3 группы
Глотовой Анфисы Викторовны
Методический руководитель
Аджимамбетова Н.С
Дата_________
Оценка________
г. Евпатория, 2020
Пациент (ФИО): Петров Андрей Александрович
Возраст: 45 лет.
Сестринский диагноз: Алкогольное отравление.
Диагноз основного заболевания: Алкогольное отравление средней степени тяжести.
Сестринская история болезни.
|
|
|
Отделение реаниматологии и анестезиологии
Дата поступления 20.04.2020 Время поступления 10:30
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Петров Андрей Александрович.
2. Как обращаться к пациенту: Андрей Александрович.
3. Дата рождения 1.04.1975 (полных лет) 45
4. Пол: мужской
5. Домашний адрес г. Евпатория, ул. Немичевых,15.
6. Телефон +79788375797
7. Семейное положение: женат
8. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае
г. Евпатория, ул. Просмушкиных, 5.
Супруга: Петрова Марина Анатольевна, +79788375798
9. Профессия сантехник
Место работы Коммунальное предприятие «Жилищник-4»
10. Образование: среднее профессиональное
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): Считает себя больным с 19 апреля 2020 г., когда после употребления алкоголя у него появилась тошнота, затем обильная рвота, спастические боли в животе. К врачам вначале не обращался, лечился самостоятельно, принимал активированный уголь, пил чистую воду, но улучшения не отмечал.
2. Жалобы: возрастающая слабость, тошнота, головокружение.
3. Проблемы пациента: Нарушены потребности спать, есть, работать.
История настоящего заболевания
История жизни
1. Перенесенные заболевания: детские болезни – корь, краснуха, коклюш, «простудные» заболевания в среднем 2-3 раза в год. Со слов пациента хронический бронхит с 16 лет.
2. Факторы риска для здоровья:
Наследственность: У отца хронический гайморит, алкогольная зависимость у брата, сестер нет. Заболевания у ближайших родственников, включая эндокринные, психические, сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекции, отрицает.
|
|
|
Вредные привычки: со слов пациента курит, употребляет алкоголь, наркотики не употребляет.
Профессиональные факторы: не отмечает.
3. Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
4. Условия жизни: жилищные условия считает благоприятными.
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: спутанное.
Состояние средней степени тяжести.
Положение вынужденное
Телосложение нормостеник
Рост 175 см
Вес 96 кг
Температура тела субфебрильная
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожа сухая, бледная; слизистые оболочки с цианотичным оттенком.
Придатки кожи: нормальные.
Периферические лимфоузлы: не увеличены.
Живот вздут, болезненный при пальпации.
Система органов кровообращения:
ЧСС: 110 уд/мин
АД:150/95 мм.рт.ст.
Пищеварительная система:
Язык: обложен серым налетом
Слюноотделение: обильное.
Глотание: не затруднено.
Аппетит: отсутствует.
Рвота: многократная.
Стул: диарея
Характер кала: не оформлен.
Живот: вздутие, болезненные ощущения при пальпации.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: не учащено. Ежедневное.
Отеки отсутствуют.
Нервно-психическое состояние:
приступы возбуждения
Эмоциональное состояние: эмоционально не стабилен.
Ориентировка в окружающем: слабо ориентируется в окружающем пространстве.
Зрение: ослабленное, зрачки расширены, с ослабленной реакцией на свет.
Слух: хороший
Координация движений: нарушена
Сон: беспокойный
IV. Лист сестринского наблюдения
| Дни курации
| |||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная медицинская проблема на день курации | Многократная рвота. Диарея. | Рвота. | . |
| Режим: | строгий постельный | постельный | свободный |
| Диета: | строгая | строгая | строгая |
| Гигиена: | необходима помощь | необходима помощь | Справляется самостоятельно |
| Кожные покровы: | бледные | розовые | розовые |
| Сознание: | заторможенное | ясное | ясное |
| АД: | 150/95 мм.рт.ст. | 135/90мм.рт.ст. | 120/80 мм.рт.ст. |
| ЧСС: | 110 в мин. | 100в мин. | 80 в мин. |
| Температура тела: | 37,3 С | 36,8 С | 36,6 С |
| Аппетит: | отсутствует | снижен | нормализован |
| Стул: | не оформлен | отсутствует | оформлен, 1 раз в сутки |
| Мочеиспускание: | 7 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 7 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 5раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная |
| Сон: | беспокойный | спокойный | спокойный |
| Осложнения при введении лекарств: | не отмечались | не отмечались | не отмечались |
Дополнительные методы обследования
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, общий холестерин, К+, Na+, Fe+ АсТ, АлТ, ЛДГ, ЩФ, КФК, ГГТП, глюкоза крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
5. Группа крови, резус фактор.
6. Кровь на ВИЧ, RW, маркеры гепатита.
7. Коагулограмма.
8. ЭЭГ.
9. УЗИ органов брюшной полости
Лечение:
1. Промывают желудок с использованием Регидрона, аналогов — Гидровита, Цитраглюкосолана. Раствор для промывания делают сами: на 1 л воды взять ½ ч. л. соли, ½ ч. л. соды, 4 ст. л. сахара.
2. Лечение алкогольного отравления со рвотой после запоя производится энтеросорбентами. Они работают только в выводящих отделах кишечника, связывают поверхностью частицы спиртового распада, выводят их из кишечника.
Это такие препараты:
-Энтеросгель, на нем делают раствор для промывания. После надо дать выпить еще 40-50 г этого лекарства в стакане воды. Утром надо дать выпить еще 15-30 г препарата со стаканом воды;
-порошок Полисорб МП рекомендуется давать по 1 ст. л. на ½ ст. воды, на ночь и с утра. Интоксикацию средней тяжести снимет 5-кратный прием Полисорба МП;
|
|
|
-Смекта препарат сорбирующего и обволакивающего свойства. Он принимается как профилактика похмелья: 2 пакета на ночь, 1 пакет — с утра;
-Фильтрум удаляет из кишечника остатки алкогольного распада, восстанавливает микрофлору. Прием 3-4 раза в день по 1-3 таблетки.
-С активированным углем, учитывая его сорбционные свойства, производят промывание желудка, затем его надо однократно выпить внутрь по стандарту: 1 таб. на 10 кг веса человека. Для эффективного действия таблетки надо растолочь до порошка, высыпать в стакан воды. Порошок не растворяется, эту смесь так и надо пить.
3.Капельница при алкогольной интоксикации
флакон физраствора, Дисоля, Гемодеза;
в него вводится 5% или 10% р-р глюкозы — 5 ампул по 10 мл;
вводится 5% р-р аскорбинки — 3 ампулы по 1 мл.
Можно дополнительно ввести в капельницу витамины, никотинку, магнезию, хлорид калия. В конце медсестра подкалывает в систему Панангин, сердечные средства по назначению врача. Общий объем капельницы — 400-500 мл.
Капельница ставится для вывода из организма остатков спиртового распада, подключает почки к этому действию.
С такой же целью врач назначает диуретики, но лучший вариант — обильное питье воды, травяных настоев.
4. Если при отравлении открывается понос, его останавливать нельзя. Здесь следует пить препараты, восстанавливающие микрофлору — Аципол, Линекс.
V. Оценка результата
Пациент Петров Андрей Александрович, 45 лет находился на госпитализации в Евпаторийской городской больнице с 19 апреля 2020 года с врачебным диагнозом: отравление алкоголем.
Проблемы при поступлении: жажда, обильная рвота, боли в животе, головная боль, головокружение, боли в икроножных мышцах, повышение давления и температуры тела.
Оценка результатов ухода: за время пребывания в реанимационном отделении была остановлена рвота, нормализовался стул, нормализовано артериальное давление. С пациентом проведены беседы о соблюдении техники безопасности и вреде здоровью при употреблении алкоголя; о необходимости приема препаратов.
|
|
|
Пациент благодарен всем участникам лечебного процесса и готов следовать рекомендациям медицинского персонала.
