Рекомендации для пациента

Государственное автономное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования Республики Крым

“Евпаторийский медицинский колледж”

 

 

              Сестринская история болезни

 

 

Работа студентки 3 курса 3 группы

                                                        Глотовой Анфисы Викторовны

                                                    Методический руководитель

                     Котар Т.Т.

 

                                                                                Дата_________

                                                                                  Оценка________

 

Пациент (ФИО): Онохин Василий Павлович

Возраст: 67 лет.

Сестринский диагноз: Сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку не купируемые нитроглицерином.

Диагноз основного заболевания: инфаркт миокарда.

                                                                                    

Сестринская история болезни.

 

Отделение реаниматологии и анестезиологии

Дата поступления 0 4.04.2020     Время поступления 18:30

                             I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Онохин Василий Павлович.

2. Как обращаться к пациенту: Василий Павлович.

3. Дата рождения 1.12.1953 (полных лет) 67

4. Пол мужской

5. Домашний адрес г. Евпатория, ул. Пролетарская,10.

6. Телефон +79788395998

7. Семейное положение: женат

8. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае

 г. Евпатория, ул. Пролетарская 10.

Супруга: Онохина Марья Анатольевна, +79788395997

9. Профессия: преподаватель

Место работы: пенсионер

10. Образование: высшее

                                        II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): После подъёма на 5 этаж с тяжелой сумкой ощутил острую боль в области сердца, которая отдает в левую руку, слабость, головокружение, чувство нехватки воздуха. Боль не купировалась нитроглицерином, жена вызвала скорую.

2. Жалобы: Боль в области сердца, головокружение, мелькание «мошек» перед глазами

3. Проблемы пациента: Нарушены потребности дышать, спать, есть, в безопасности.

 

История настоящего заболевания

Считает себя больным с: в течение длительного времени, около 8 лет страдает гипертонической болезнью отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость, с максимальными подъемами систолического АД до170 мм рт. ст. Регулярного лечения не проводилось. В течение последней недели стал отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин.

Что провоцирует ухудшение: боли возникали после физической нагрузки, стрессовых ситуаций и исчезали после приема нитроглицерина.

История жизни

1.Перенесенные заболевания: детские болезни – корь, «простудные» заболевания в среднем 2-3 раза в год.

2.Факторы риска для здоровья:

Наследственность: у матери была гипертоническая болезнь.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

3.Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.

4. Условия жизни: жилищные условия благоприятные.

III. Объективное обследование

Физическое состояние

Сознание помрачение.

Состояние средней степени тяжести.

Положение вынужденное

Телосложение нормостеник

Рост 172 см

Вес 85 кг

Температура: 36,6 С

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожа сухая, бледная, эластичность снижена, липкий холодный пот, слизистые оболочки розовые отмечается акрацианоз губ.

Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

Костно – мышечная система: не деформирована

Число дыханий 17/мин

Ритм аритмичный

Кашель отсутствует

Система органов кровообращения:

ЧСС: 112 уд/мин

АД:190/110 мм.рт.ст.

На левой руке: 190/110 мм. рт. ст.

На правой руке: 185/100 мм. рт. ст.

Боль в области сердца: +

Головная боль: +

Сердцебиение: +

Головокружение: +

Онемение и чувство покалывания конечностей: +

Пищеварительная система:

Язык: обложен белым налетом, сухой

Зубы: сохранены

Аппетит: отсутствует

Рвота: отсутствует

Живот: мягкий, без особенностей

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: не учащено. Ежедневное.

Дизурические расстройства: не отмечались

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен.

Ориентировка в окружающем: слабо ориентируется в окружающем пространстве.

Зрение: со слов пациента без особенностей

Слух: со слов пациента без изменений

Координация движений: нарушена

Сон: беспокойный

Дополнительные методы обследования

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови

3. Общий анализ мочи.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

5. Группа крови, резус фактор.

8. ЭЭГ.

9. УЗИ сердца.

Лечение

Купирование болевых ощущений – один из важнейших и неотложных этапов лечения ИМ. При неэффективности таблетированного нитроглицерина, его вводят в/в капельно либо наркотический анальгетик (например, морфин) + атропин в/в. В некоторых случаях проводят нейролептанальгезию – в/в нейролептик (дроперидол) + анальгетик (фентанил).

Тромболитическая и антикоагулянтная терапия направлена на сокращение зоны некроза. Впервые сутки от появления первых признаков инфаркта для рассасывания тромба и восстановления кровотока возможно проведение процедуры тромболизиса, но для предотвращения гибели кардиомиоцитов эффективнее ее делать в первые 1–3 часа. Назначают тромболитические препараты – фибринолитики (стрептокиназа, стрептаза), антиагреганты (тромбо-АСС), антикоагулянты (гепарин, варфарин).

Антиаритмическая терапия. Для устранения нарушений ритма, сердечной недостаточности, восстановления метаболизма в ткани сердца применяют антиаритмические препараты (бисопролол, лидокаин, верапамил, атенолол), анаболики (ретаболил), поляризующую смесь и т.д.

Для лечения острой недостаточности сердца используют сердечные гликозиды (коргликон, строфантин), диуретики (фуросемид).

Для устранения психомоторного возбуждения применяют нейролептики, транквилизаторы (седуксен), седативные средства.

Оценка результатов (написание эпикриза)

Проблемы при поступлении: Сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку не купируемые нитроглицерином,

слабость, головокружение, чувство нехватки воздуха.

Оценка результатов ухода: на момент выписки у пациента улучшилось состояние, боли в области сердца, иррадарующие в левую руку прошли. С помощью консервативного лечения удалось избежать ухудшения состояния. С помощью правильного ухода Онохин В.П. больше не жалуется головокружение, боли, слабость и нехватку воздуха.

Рекомендации для пациента

Обязательно следить за своим здоровьем и состоянием, как только оно начнёт ухудшаться, немедленно самому обратиться за медицинской помощью, либо вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Также для профилактики осложнений строго соблюдать назначенную диету, регулярно проводить комплекс упражнений.