Рекомендации для пациента

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым

«Евпаторийский медицинский колледж»

Сестринская история болезни

по защите

(преддипломной практики)

 

Работа студентки 3 курса 3 группы

Ибраимовой Фатиме Ремзиевны

Методический руководитель:

Котар Т.Т.

                                 

Дата____________

Оценка_________

 

 

Пациент (Ф.И.О.): Михеева Н.О.       

Возраст: 55 лет    

Сестринский диагноз: общая слабость, жажда, сухость во рту, обильное мочеиспускание

Диагноз основного заболевания: сахарный диабет

Сестринская история болезни.

 

Отделение: терапевтическое

Дата поступления   14.04.2020г. Время поступления 12:45

 

I. Паспортные данные

1. Ф.И.О.:  Михеева Н.О.

2. Как обращаться к пациенту: Наталья Олеговна

3. Дата рождения: 07.06.1965(полных лет)55

4. Пол: жен.     

5. Домашний адрес: Саки, ул. Трудовая, д.55

6. Телефон: +79780854957

7. Семейное положение: замужем

8. Профессия: учитель

9. Место работы:   МБОУ "Сакская СШ №3"

10. Образование: высшее

 

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): плохо себя чувствовала несколько дней.

2. Жалобы: общая слабость, жажда, сухость во рту, обильное

     мочеиспускание.

3. Проблемы пациента: жажда, сухость во рту, обильное мочеиспускание.

 

История настоящего заболевания

Считает себя больным с: 2018г.

Что провоцирует ухудшение: слабость, быстрая утомляемость при выполнении домашней работы.

 

История жизни

1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Факторы риска для здоровья

Наследственность: не отягощена    

Вредные привычки: -

Профессиональные факторы: стресс

3. Аллергический анамнез:  аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

4.    Условия жизни: благоприятные

 

III. Объективное обследование

 

Физическое состояние

Сознание: ясное     

Состояние: удовлетворительное

Положение: активное    

Телосложение: гиперстеническое, ИТМ =34,85 (ожирение I степени)

Рост: 163 см

Вес: 80 кг

Температура тела: 36,8 С

 

Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, умеренной влажности, бледной окраски

Придатки кожи:  оволосенения по жен.типу, ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые

Периферические лимфоузлы: не увеличены

Костно – мышечная система:  тургор кожи снижен, эластичность сохранена.

Число дыханий:  ЧДД 25 раза в минуту

Ритм: глубокий

Кашель: -

 

Система органов кровообращения: при осмотре области сердца видимых изменений нет. Патологические выпячивания, деформации, втягивание грудной клетки отсутствуют. Область сердца и магистральных сосудов визуально не изменена.

Пульс:  симметричный на лучевых артериях, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, 75 ударов в минуту.

Артериальное давление: 110/70 мм. рт. ст.

На левой руке:    110/70 мм. рт. ст.

На правой руке: 110/70 мм. рт. ст.

 

Боль в области сердца: не ощущает

Головная боль: редко

Сердцебиение: не беспокоит

Головокружение: +

Онемение и чувство покалывания конечностей: -

Пищеварительная система:

Язык: бледно розового цвета, влажный

Зубы: полость рта санирована

Аппетит: хороший

Рвота: -

Живот:   визуально не изменен, участвует в акте дыхания

 

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: полиурия,свободное, безболезненное, до 12 раз в день

Дизурические расстройства: -

 

Нервно-психическое состояние: сознание ясное, речь внятная

Эмоциональное состояние: удовлетворительное

Ориентировка в окружающем:  больная ориентирована в пространстве и времени

Зрение со слов пациента:   диабетическая ретинопатия

Слух со слов пациента:   не нарушен

Координация движений: сохранена полностью

Сон: прерывистый

 

 

Дополнительные методы обследования

Лабораторные:

 

1.Общий анализ крови:

 

Эритроциты 4,68 х 1012/л

 

Гемоглобин 138,8 г/л

 

Гематокрит 40%

 

Лейкоциты 7,53 х 109/л

 

ЦВП 0,89

 

СОЭ 4 мм/ч

 

Тромбоциты 224,5 х 109/л

 

2.Общий анализ мочи:

 

Цвет: соломенный

 

Реакция: рН 5

 

Уд. вес: 1013

 

Прозрачность: неполная

 

Белок: нет

 

Сахар: нет

 

Ацетон: нет

 

Желчные кислоты: нет

 

Уробилиноиды: нет

 

Полиморфные эпителиальные клетки: нет

 

Лейкоциты: ед. в поле зрения

 

Эритроциты: ед. в поле зрения

 

Слизь: умеренное количество

 

Бактерии: немного

 

Инструментальные методы:

Динамическая сцинтиграфия почек: почки обычной формы, размеров и положения. Накопительно-выделительная функция почек сохранена.

 

УЗИ органов брюшной полости:печень умеренно увеличена, контур ровный с явлениями жировой инфильтрации; желчный пузырь, поджелудочная железа в норме; селезенка не увеличена; почки нормальных размеров.

 

 

IV. Лист сестринского наблюдения

 

	Дни курации
	1 день	2 день	3 день
Режим	Палатный	Палатный	Палатный
Диета	Обеспечить строгое соблюдение диеты № 9, исключить острую, сладкую и соленую пищу. Организовать прием пищи 4 - 5 раз в сутки (основные приемы и «перекус»). Диета должна включать в небольшом количестве белки животного происхождения и растительные жиры.	Обеспечить строгое соблюдение диеты № 9, исключить острую, сладкую и соленую пищу. Организовать прием пищи 4 - 5 раз в сутки (основные приемы и «перекус»). Диета должна включать в небольшом количестве белки животного происхождения и растительные жиры.	Обеспечить строгое соблюдение диеты № 9, исключить острую, сладкую и соленую пищу. Организовать прием пищи 4 - 5 раз в сутки (основные приемы и «перекус»). Диета должна включать в небольшом количестве белки животного происхождения и растительные жиры.
Гигиена	Самостоятельно	Самостоятельно	Самостоятельно
Сознание	Ясное	Ясное	Ясное
Пульс	75	68	65
АД	110/70 мм. рт. ст.	110/80 мм. рт. ст.	110/70 мм. рт. ст.
ЧДД	25	22	24
t тела	36,8 С	36,6 С	36,6 С
Аппетит	Хороший	Хороший	Хороший
Мочеиспускание	Полиурия, свободное, безболезненное	Полиурия, свободное, безболезненное	Свободное, безболезненное
Сон	Прерывистый	Прерывистый	Хороший
Осложнения при введении лекарств	_____	_____	_____

 

V этап. Оценка результатов (написание эпикриза)

 

Проблемы при поступлении: общая слабость, жажда, сухость во рту, обильное мочеиспускание.

Оценка результатов ухода: на момент выписки у пациентки отмечается удовлетворительное состояние, самочувствие хорошее.

 

 

Рекомендации для пациента

Занятия физкультурой очень полезны для больных сахарным диабетом (в состоянии компенсации), особенно если они связаны с пребыванием на воздухе. Физические упражнения помимо того, что способствует «сжиганию» калорий, улучшают общее самочувствие, облегчают поддержание нормального уровня сахара, создают условия для нормализации функции сердечно-сосудистой системы, оказывают положительное психологическое влияние. Наиболее приемлемые виды физических упражнений — это плавание, спортивная ходьба, пешие прогулки, теннис, лыжи, езда на велосипеде, гребля на лодке (т.е. те виды, которые можно дозировать по степени физической активности).

 

Памятка для пациента

1. Следует ограничить употребление высококалорийных продуктов, те. кондитерских изделий, сахара, меда, шоколада.

2. В диете должны преобладать продукты, содержащие много воды и растительной клетчатки, а также нежирные виды мяса и рыбы, обезжиренные молочные продукты. Без ограничения можно употреблять сырые или приготовленные овощи, фрукты.

3. По возможности в неделю пять раз употреблять рыбу.

4. Отказаться от курения, не находится в помещении где курят.

5. По рекомендации врача заниматься лечебной физкультурой.

6. Носить хлопчатобумажные или шерстяные носки (не синтетические), свободную кожаную обувь.

7. Использовать лекарственные препараты для снижения уровня сахара в крови и инсулина. Для этого необходимо при себе иметь аппарат для контроля уровня сахара и ежедневно проверять утром и вечером уровень сахара.

8. Чтобы определить средний уровень сахара необходимо каждые три месяца проводить лабораторную проверку. Эта проверка покажет Вам средний уровень вашего сахара за последние 90 дней. Уровень НвА1С должен быть ниже показателя 6,5. Если НвА1С составит ниже 6,5, то это значит, что Ваш сахар в крови контролируется правильно. Если этот показатель будет выше 6,5, то это означает что кровь не правильно контролируется и недостаточно приёма лекарственных средств или нарушены режим питания и занятия физкультурой.

9. Уровень холестерина крови должен быть 70 мл/дл или 1,8 ммол/л при соблюдении приёма лекарств и режима питания.

10. Показатель уровня сахара в крови утром должен быть не менее 140, а перед сном -100.

11. В год один раз проходить осмотр у офтальмолога. Также один раз в год проверять белок в моче.

12. В случае если обнаружится микроальбумин в моче, необходимо чтобы кровяное давление с использованием лекарств было на уровне 120/75.

13. Не реже одного раза в год проверять кровяное давление рук и ног, лечить у дерматолога грибковые поражения ногтей.