Проведенные исследования и их результат

1 2 3 4

Сестринская история болезни

Выполнила студентка

3 курса 4 группы

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Очной формы обучения

Базовой подготовки

Иршенко Д.Г.

Методический руководитель

Котар Т.Т.

«____» _________ 2020 г. ________________

Евпатория 2020 г.

Дата и время поступления: 11.03.2020г.
Дата и время выписки …25.03.2020г.……………………………………………………………...
Отделение …Терапия
Видтранспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови ………2…………. Резус-принадлежность: «+»…………….
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость) отсутсвует
ФИО …Самойленко Андрей Петрович
Пол ……муж……… возраст ………35…………………………
Постоянное место жительства …г.Евпатория ул.Больничная д.63…………………………………………………..
Место работы (учебы), профессия или должность …Водоканал. Инженер по ОТ

Кем направлен больной …Скорой медицинской помощью

Врачебный диагноз: основной … медикаментозное отравление амлодипином (гипотензивный) средней тяжести

осложнения основного - нет

сопутствующий - нет

Возможность общения с пациентом (подчеркнуть)
а. речь – сохранен а, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует

Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. Соседи
Г. медперсонал
Д. медицинская документация

Субъективное обследование
Жалобы (проблемы пациента)
Наначало курации: тошнота, рвота, головная боль, головокружение, слабость, давление 90/60 мм.рт.ст., температура 37.5 градусов.
На окончание курации: отсутсвуют
Основные: слабость, головокружение
Дополнительные:тошнота,рвота

Анамнез болезни:
Когда и как заболел: считает себя больным 11.03.2020 после принятия амлодипина.

Как развивалось заболевание: 11.03.2020г. вечером накануне обнаружил приступ артериальной гипертензии, принял таблетки амлодипина. В 18:00 почувствовал слабость, головокружение и вызвал скорую помощь.

Анамнез жизни
Семейный …женат, двое детей.
Бытовыеусловия …проживает в частном доме со всеми условиями.
Особенности питания …регулярное, полноценное.
Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).

Наследственность …не отягощена…
Профессиональный (профессиональная вредность) …отсутсвуют
Перенесенные заболевания, операции, травмы..в детстве перенес ветряную оспу
Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики …не отмечает
Гемотрансфузионный анамнез: кровь ранее не переливалась
Акушерско-гинекологический анамнез -
Общее состояние
Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое...
Сознание
Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома
Положение
активное
пассивное
вынужденное
Тип конституции
нормостеник
астеник
гиперстеник
Рост: 180см.
Вес: 78кг
Состояние кожи и слизистых
Физиологическая окраска
Гиперемия

Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз)
Желтушность
Влажность
Тургор: снижен
Подкожно-жировой слой выражен
Слабо, умеренно,
Ожирение – ст.
Лимфатические узлы
Не пальпируются
Увеличены (какие)
Болезненные, безболезненные
Дыхательная система

Форма грудной клетки - нормостеническая, симметричная, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Дыхание – неритмичное, брюшного типа, везикулярное на симетричных уч. гр. кл. Хрипов, крепитации,шума трения плевры не выслушивается.
Мокрота (характер, количество, примеси): отсутсвует
Одышка, удушье (характер): инсператорная

Сердечно-сосудистая система
Пульс – не ритмичен, напряжение 100/60 мм.рт.ст, плохого наполнения, симметричен на обеих руках, частота 100уд./мин.
ЧСС 100уд./мин.
Дефицит пульса отсутвует
АД
Левая рука 100/60 мм.рт.ст
Правая рука 105/65 мм.рт.ст
Отеки, локализация: отсутсвуют
Желудочно-кишечный тракт
Аппетит
Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса
Глотание
Нормальное, затруднено
Язык
Чистый
Обложен налетом (каким)
Рвота, характер рвотных масс
Стул
Оформленный
Запор
Понос
Недержание
Примесь крови, слизи, гноя
Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность,
участие в дыхании, болезненность при пальпации): симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, чувствительна по ходу толстого кишечника.При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Мочевыделительная система
Мочеиспускание
Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено

Цвет мочи, прозрачность, количество
Обычный
Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»
Эндокринная система
Характер оволосения
Мужской
Женский
Нарушений роста (рост высокий, 180 см), телосложения (нормостеник) нет; пропорциональность частей тела не нарушена. Кожные покровы влажные, без истончения или огрубления, гиперпигментации кожи и кожных складок нет. Черты лица пропорциональны, кисти рук и ног пропорциональны. Внешний вид характерен для взрослого мужчины. Щитовидная железа пальпируется, увеличена, мягкая, подвижная.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Дальримпля, Жоффруа, Штельвага отрицательные. Ретробульбарная резистентность не определяется. Симптомов гипокальциемии нет.

Нервная система и органы чувств:
Сознание больного ясное, положение пассивное, ориентирован в пространстве и времени; состояние адекватное; менингиальной симптоматики нет. Выражение лица спокойное.Положение пациента пассивное(постельный режим)

Интеллект не ослаблен, соответствует уровню развития, амнезии не наблюдается. Больная контактна.

Сухожильные рефлексы в норме.
Нервная система
Сон, длительность
Нормальный
Беспокойный
Бессонница
Походка
Норма
Изменена (как)
Тремор
Есть нет
Сухожильные рефлексы
Нормальные
Патологические
Патологических рефлексов не наблюдается.