Система органов кровообращения

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ(Anamnesisvitae)

Общебиографические сведения: родилась в 1981 году, в благополучной семье, вторым ребенком по счету. Рост и развитие соответственно возрасту. В детстве перенесла простудные заболевание. Была хорошистом в школе. Семейное положение: замужем, детей нет. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, живет в 2-х комнатной квартире. В семье живет 2 человек, материальная обеспеченность удовлетворяет. Питание во время работы нерегулярное. Режим свободного времени: сон не спокойный (нарушен), физ. культурой и спортом занимается (бег на дальние дистанции по выходным). В данный момент: сон спокойный, без головных болей.

Условие труда: Удовлетворительные. Работает на кондитерном производстве. В последнем квартале была подвержена психо-эмоционалному давлению (сдача отчетности).
Из перенесенных заболеваний: хрон. панкреатит, аппендектомия (1998 год), ИБС, ЖКБ. Вредные привычки: нет. Сахарный диабет, гепатит, СПИД отрицает

Семейный наследственный анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: аллергических р-ий на лек-ва нет, на продукты питания и пыльцу отрицает.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesismorbi)

Считает себя больной в течение 1 дня, когда стали возникать сильные боли в области правого подреберья. Боли проходили иногда сами и иногда после еды (купировала препаратом мезим и принимала активированный уголь). К врачам не обращалась. Появилась тошнота, рвота. Была сильная головная боль, потом пошел пот, и после этого начался озноб, было повышение АД=145/100, температура не беспокоила. Ухудшение состояния отмечалось последние 4 часа. Иррадиация боли в сердце и в правую поясничную область.

 

2. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больной: неудовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Походка: ровная

Осанка: прямая

Рост: 165 см.

Вес: 76кг..

Индекс Брокка: 76*100%/163-100=120,63% (сильное телосложение)

Индекс Пинье:163-(76+82)=5 (сильное телосложение)

Индекс Кетле: 76/(1.65)2=27.91 (сильное телосложение)

Тип телосложения: гиперстенический

Температура тела: 36.6

Выражение лица: спокойное

Язык: влажный, обложен белым налетом

Состояние зубов: удовлетворительное

Слизистая склер глаза, носа, рта, уха: чистые без отделяемого(без особенностей)-удовлетворительное.

Форма лица: овальное, глаза не расширены

Кожный покров: Бледно-розовый цвет. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены.

Рубцы: В правой подвздошной области послеоперационный (аппендоктомий)

Тип оволосенения: по женскому типу.

Тургор кожи: сохранен, эластичный.

Влажность кожи: сухая.

Ногти: обычной формы(розовый цвет).

Подкожно-жировая клетчатка: развита сильно.

Отеки: нет.

Лимфоузлы: не увеличены

Мышечная система: Безболезненна, удовлетворительной степени развития (динамическое и статическое действие удовлетворительна).

Костная система: Соотношение костей скелета пропорциональна. Форма костей правильна, без утолщения, и деформаций. Болезненность при пальпаций отсутствует. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует.

Суставы: Обычной формы и размеров. Болезненность при сгибаний коленного сустава справа и слева в области медиального надмыщелка. Движения в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр: Нос: Обычной формы, слизистая чистая без отделяемого.

Дыхание через нос: свободное.

Голос: тихий.

Гортань: без деформаций и припухлости.

Форма гр. кл.: гиперстеническая, симметрична.

Над и Подключичная ямка: выражена умеренна, одинакова с обеих сторон.

Ширина межреберных промежутках: 1.5 см.

Эпигастральный угол: острый.

Ребра в боковых отделах: Умеренное косое направление.

Прилегание лопаток к гл. кл.: плотно, и располагается на одном уровне экскурсия гр.кл.: 3см.

Тип дыхания: преимущественно брюшной, гр.кл. участвует в акте дыхания равномерно. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

ЧД: 19 за 1 минуту.

Дыхание: средней глубины, ритмичная.

Соотношение Фаз вдоха и выдоха: не нарушена.

Пальпация: Эпигастральный угол: острый.

Ребра: целостность не нарушена.

Резистентность(эластичность): Эластичная, упругая, податливая.

Голосовое дрожание: одинакова на семеричных участках гр.кл.

Болезненность: при ощупывании ребер, межреберных промежутках, грудных мышц не выявлена.

Перкуссия: Сравнительная: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Топографическая:

Топографическая линия

Правое легкое                                           Левое легкое

                             Верхняя граница

1 Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы                            3 см выше ключицы

2 Высота стояния верхушек сзади

7 шейный позвонок                          7 шейный позвонок

                             Нижняя граница

По окологрудинной линии

Верхний край 6 ребра                           Не определяется

По срединно – ключичной линии

6 ребро                                                       Не определяется

По передней подмышечной линии

7 ребро                                                                 7 ребро

По средней подмышечной линии

8 ребро                                                                 8 ребро

По задней подмышечной линии

9 ребро                                                                  9 ребро

По лопаточной линии

10 ребро                                                                10 ребро

По околопозвоночной линии

Остистый отросток 11 груд. позвонка               Остистый отросток 11 груд. Позвонка

Ширина полей кренинга: 4см. с обеих сторон.

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:7см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 5см слева не определяется

По лопаточной линий: 5см. справа и слева

Аускульптация: над легким с обеих сторон определяется визикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы и шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония не изменена с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), набухание шейных вен, видимых пульсаций вен не обнаружены.

Выпячивание области сердца, видимых пульсаций (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация) визуально не определяются.

Пальпация: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линий, ширина 1 см, невысокий, умеренной силы. Феномен диастолической и систолического дрожания в перекардиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется. При пальпации в области сердца - болезненность не определяется.

Перкуссия:

                                                     Границы

Правая                                                                                            Левая

                                           Относительной тупости 

4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины                 5 межреберье на 1.- см медиальнее 

                                                                                                        левой среднеключичной линии

                                             Абсолютной тупости  

4 межреберье по левому краю грудины                             От области верхушечного толчка

                                                                                                         двигаться к центру (1.5-см медиальнее)

 

                                                                              Верхняя

Парастернальная линия

    3 межреберье                                                                         4 межреберье

Поперечник отнсит. туп: 12см.

Ширина сосудистого пучка 6см, 2 межреберье слева и справа.

Конфигурация сердца: нормальная.

Аскультация: Тоны: - ритмичные сердечные сокращения

- число сердечных сокращений – 74

- первый тон нормальной звучности

- второй тон нормальной звучности

- дополнительные тоны не прослушиваются

Шумы: не прослушиваются, шум трения перикарда не прослушивается.

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, эластичный, частота=76 уд. В 1 мин., ритмичный, умеренного напряжения, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120/70 мм. рт. ст.

 

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта.

Запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык нормальной величины и формы, влажный, не обложен; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо; зев нормальной окраски; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая. Склеры нормальной окраски.

Зубная формула:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5- 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Условные обозначения: 6 – кариозный зуб, 6– удаленный зуб, 6 – пломбированный зуб, 5- – протезированный зуб.

Осмотр живота.

Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При осмотре в вертикальном положении грыжевых выпячиваний не обнаружены. В ответ на кашель усиление болей в эпигастрии не происходит.

Окружность живота 90 см.

Ориентировочная перкуссия живота.

Определяется тимпанит различной степени выраженности, притупления в отлогих местах живота не отмечается.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота.

Определяется умеренная болезненность в области правого подреберья. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см., цилиндрической формы, диаметр - 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см., безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.Остальные участки кишечника пропальпировать не удалось.

Пальпация желудка и определение его нижней границы:

- методом перкуссии, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.

- методом глубокой пальпации большой кривизны желудка, методом шума плеска нижнюю границу желудка определить не удалось.

- малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Аускультация живота.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Определение границ абсолютной печёночной тупости.

Методом перкуссии определяется:

верхняя граница

по правой передней подмышечной линии - 7 ребро

по правой среднеключичной линии - 6 ребро

по правой окологрудинной линии - 5 ребро

нижняя граница

по правой передней подмышечной линии – 2 см книзу от 10 ребра.

по правой среднеключичной линии - 4 см. книзу от рёберной дуги

по правой окологрудинной линии - 5 см. книзу от рёберной дуги

по передней срединной линии - 9 см. книзу от основания мечевидного отростка левая граница печёночной тупости выступает за окологрудинную линию по краю рёберной дуги на 2см.

размеры печёночной тупости:

по правой передней подмышечной линии - 15 см,

по правой среднеключичной линии - 15 см

по окологрудинной линии - 13 см

по передней срединной линии - 13 см

косой размер (по Курлову) - 9 см

печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; печень безболезненна; желчный пузырь не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – слабоположительные.

Перкуссия селезенки.

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:

верхняя - на уровне 9 ребра;

нижняя - на уровне 11 ребра.

передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см; длинник - 8 см.

Селезенка не пальпируется.

Исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется; болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует; симптом Мейо - Робсона отрицательный.

Исследование прямой кишки.

При осмотре заднего прохода мацерация, гиперемия кожных покровов перианальной области отсутствует. При пальцевом исследовании: тонус сфинктера нормальный, отсутствие опухолей, воспалительных инфильтратов, уплотнённых геморроидальных узлов. Предстательная железа нормальной формы, консистенции и размеров, безболезненна.