III. Объективное обследование

Государственное автономное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования Республики Крым

“Евпаторийский медицинский колледж”

 

Сестринская история болезни

по защите

(преддипломной практики)

Работа студентки 3 курса 3 группы

Герасименко Анны Анатольевны

Методический руководитель

Котар Т.Т.

 

Дата ____________

Оценка ___________

 

 

Пациент (ФИО): Сидоров Игорь Петрович

Возраст: 67 лет.

Сестринский диагноз: экспираторная одышка с приступами удушья, сухой лающий кашель.

Диагноз основного заболевания: бронхиальная астма.

 

Сестринская история болезни

Отделение реаниматологии и анестезиологии

Дата поступления 01.05.2020 Время поступления 16:50

I. Биографические данные

 

1. Ф.И.О. Сидоров Игорь Петрович

2. Как обращаться к пациенту: Игорь Петрович

3. Дата рождения 12.04.1968 (полных лет) 67

4. Пол мужской

5. Домашний адрес г. Саки, ул. Гагарина,4.

6. Телефон +79780095468

7. Семейное положение: женат

8. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае

г. Саки, ул. Гагарина 4.

Супруга: Сидорова Александра Сергеевна, +79784598221

9. Профессия: медбрат

Место работы: пенсионер

10. Образование: среднее специализированное

 

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): после переохлаждения на улице появилась головная боль, приступообразный сухой кашель без мокроты, приступ удушья, сопровождающийся чувством сжатия в груди, затруднением выдоха.

2. Жалобы: приступ удушья, сухой лающий кашель, экспираторная одышка, головная боль, головокружение, шум и звон в ушах.

3. Проблемы пациента: нарушены потребности дышать, спать, отдыхать, есть, в безопасности, в самообслуживании, самореализации.

 

История настоящего заболевания

 

Больной себя считает с 1993 года. Начало болезни связывает с действием наследственного фактора (бронхиальная астма была у матери больного). Впервые заболевание проявилось появлением чувства дискомфорта при дыхании, невозможности свободного дыхания на фоне ОРЗ. После улучшения состояния не проводилось регулярного лечения. В течении последних нескольких дней стал замечать регулярный кашель с приступами удушья.

Что провоцирует ухудшение: кашель и удушье возникали после физической нагрузки, переохлаждения.

 

История жизни

 

1.Перенесенные заболевания: «простудные» заболевания в среднем 2-3 раза в год.

2.Факторы риска для здоровья:

Наследственность: у матери была бронхиальная астма.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

3.Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.

4. Условия жизни: жилищные условия благоприятные.

 

III. Объективное обследование

 

Физическое состояние:

Сознание ясное.

Состояние средней степени тяжести.

Положение вынужденное (сидя с упором на руки).

Телосложение нормостеник.

Рост 184 см

Вес 87 кг

Температура: 36,8 С

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожа сухая, бледная, эластичность снижена, слизистые оболочки розовые отмечается акрацианоз губ.

Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

Костно – мышечная система: не деформирована

Число дыханий 20/мин

Ритм аритмичный

Кашель сухой, лающий.

Система органов кровообращения:

ЧСС: 107 уд/мин

АД: 140/90 мм.рт.ст.

На левой руке: 140/95 мм. рт. ст.

На правой руке: 140/90 мм. рт. ст.

Боль в области сердца: –

Головная боль: +

Сердцебиение: +

Головокружение: +

Онемение и чувство покалывания конечностей: –

 

Пищеварительная система:

 

Язык: сухой

Зубы: сохранены

Аппетит: отсутствует

Рвота: отсутствует

Живот: мягкий, без особенностей

 

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: не учащено. Ежедневное.

Дизурические расстройства: не отмечались

 

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен.

Ориентировка в окружающем: хорошо ориентируется в окружающем пространстве.

Зрение: со слов пациента без особенностей

Слух: со слов пациента без изменений

Координация движений: не нарушена

Сон: беспокойный

 

План реабилитации:

1. Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением строго постельного режима для щажения ЦНС и органов дыхания.

2. Обеспечивать организацию и контроль питания для удовлетворения физиологических потребностей и профилактики обострений.

3. Проводить беседы с пациентом/родственниками об особенностях гипоаллергенной диеты, необходимости ее строгого соблюдения не только в стационаре, но и дома после выписки, для профилактики повторного заболевания.

4. Создать комфортные условия в палате, контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания; регулярность смены постельного белья; соблюдение тишины в палате, для удовлетворение физиологических потребностей во сне, улучшение дыхания.

5. Оказывала помощь в проведении гигиенических мероприятий, и приеме пищи, удовлетворение потребности быть чистым.

6. Выполнять назначения врача, проведение базисной терапии, для нормализации морфологических изменений в бронхах и функциональных показателей.

7. Объяснить пациенту и/или родственникам необходимость приема лекарственных препаратов, для повышения уровня знаний.

8. Провести беседу с пациентом и/или родителями о возможных побочных эффектах препаратов.

9. Научить пациента и /или родителей правилам применения ДАИ и других устройств для ингаляций, методике проведения пиклоуметрии и ведению дневника самоконтроля, для эффективности лечения.

10. Провести пациенту основные методы ЛФК и физиотерапии (электрофорез, лечебный массаж, климатотерапия, дыхательные упражнения).

11. Контролировать устойчивость практических навыков у пациента/родственников.

 

Реализация реабилитации:

День 1

Организация и контроль питания

Реабилитация при астме включает в себя коррекцию рациона больного. Употребление определенных продуктов повышает риск развития аллергических реакций, что является одним из факторов возникновения астмы. Кроме того, употребление слишком жирной и высококалорийной пищи приводит к повышению нагрузки на желудочно-кишечный тракт, снижая общую устойчивость организма.

Специальная диета построена на принципах здорового питания с небольшими особенностями, обусловленными специфичностью заболевания. В целом коррекция рациона при астме имеет следующий вид:

1. Дробное питание. Принимать пищу необходимо небольшими порциями через каждые 3-4 часа. Подобный шаг дает возможность не перегружать организм, систематически предоставляя ему необходимое количество калорий для полноценной работы.

2. Исключение пищи, создающей аллергенную нагрузку на организм. Перечень подобных продуктов достаточно обширен. Однако ограничивать необходимо употребление только тех, которые представляют опасность в конкретном случае. Выявить определенный вид опасных аллергенов можно путем проведения специальных анализов.

3. Ограничение употребления вредных продуктов. Консервы, жирные, чрезмерно соленые и жареные блюда, снеки, алкогольные напитки, майонезы и острые соусы — употребление подобной пищи оказывает серьезную нагрузку на организм, поэтому ее необходимо избегать.

4. Употреблять меньше продуктов, содержащих простые углеводы (хлеб, выпечка, макароны) и насыщенные жирные кислоты (свинина, сало, сливочное масло). Именно эти вещества перевариваются наиболее тяжело, а их часть откладывается в виде жировых отложений.

5. Ежедневно употреблять 1,5-2 литра чистой негазированной воды. Она участвует во всех физиологических процессах организма, обновляя клетки и выводя из них продукты метаболизма.

6. Использовать в пищу больше зелени, свежих фруктов и ягод (только тех видов, которые не находятся под запретом). Их употребление дает возможность организму получить необходимые минеральные вещества и витамины, которые отсутствуют в другой пище.