Реализация плана реабилитации

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым

«Евпаторийский медицинский колледж»

Сестринская история болезни

Выполнила студентка

3 курса 2 группы

Специальность 34.02.01

Сестринское дело

Очной формы обучения

Базовой подготовки

Райская Анна

 

 «____» _________ 2020 г. ________________

 

 

Г. Евпатория, 2020 г.

Пациент (Ф.И.О.): Бабай Виктория Витальевна

Возраст: 50 лет

Сестринский диагноз: колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.

Врачебный диагноз: экссудативный плеврит.

Сестринская история болезни.

 

Отделение терапии

Дата поступления: 04.04.2020   

Время поступления:  08:00

 

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Бабай Виктория Витальевна

2. Как обращаться к пациенту: Виктория Витальевна

3. Дата рождения: 15.05.1970 (полных лет): 50 лет

4. Пол: жен.

5. Домашний адрес: Евпатория, ул. Фрунзе, д.43 кв.6

6. Семейное положение: замужем

7. Профессия: пенсионерка

    

 

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов жены): интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы.

2. Жалобы пациентки в день осмотра: колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.

3. Проблемы пациента: нарушены потребности есть, пить, в безопасности.

 

История настоящего заболевания

Считает себя больным с: считает себя больной со 2 апреля, когда остро поднялась температура тела до 39-40°С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 3 апреля вызвала участкового терапевта; назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала и ацетилсалициловую кислоту, и эффералган-UPSA. Самочувствие больной не изменялось. Ночью 5 апреля самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39°), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. 7 апреля самочувствие больной улучшилось: уменьшились слабость и кашель, он стал непродуктивным, прошла тошнота, снизилась температура тела, уменьшились боли в грудной клетке.

Что провоцирует ухудшение: -

История жизни

1. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, вирусный паротит, корь.

2. Факторы риска для здоровья:

Наследственность: не известна, поскольку не знает о здоровье своих родителей и родственников.

 Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет

3. Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.

4.  Условия жизни: жилищные условия благоприятные.

III. Объективное обследование

 

Физическое состояние

Сознание: ясное

Состояние: удовлетворительное

Положение: активное

Телосложение: нормальное

Состояние питания: удовлетворительное

Рост: 158 см

Вес: 65 кг

Температура тела: 36,6 С.

 

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 4 см.

Периферические лимфоузлы: не увеличены

Костно – мышечная система:   не деформирована

 

 

Дыхательная система:

Дыхание: свободное

Число дыханий: 22/мин

Ритм: ритмичный

Кашель: с выделением мокроты с прожилками крови

 

Система органов кровообращения:

 

Пульс: 86 уд. в минуту.

Артериальное давление:

На левой руке: 110/70 мм рт. ст.

На правой руке: 110/70 мм рт. ст.

 

Боль в области сердца: отсутствуют

Сердцебиение: -

Головокружение: присутствует

Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует

 

 

Пищеварительная система:

 

Язык: обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Зубы: сохранены, полость рта санирована

Глотание: свободное

Аппетит: отсутствует

Рвота: отсутствует

Стул: оформлен

Характер кала: оформлен.

Живот: обычной формы, болезненный

 

 

Мочеполовая система:

 

Мочеиспускание: 2 р/сутки

Дизурические расстройства: не отмечались

 

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей

Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерное

 

 

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен.

Ориентировка в окружающем: слабо ориентируется в окружающем пространстве.

Зрение: без особенностей

Слух: без особенностей

Координация движений: нарушена

Сон: беспокойный

 

Лист сестринского наблюдения

	Дни курации
	1 день/ 04.05.2020	2 день/ 05.05.2020	3 день/ 06.05.2020
Приоритетная медицинская проблема на день курации	Колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки	Сухой кашель	Отсутствие аппетита
Режим:	строгий постельный	полупостельный	палатный
Диета:	стол № 7а	стол № 7а	стол № 7а
Гигиена:	необходима помощь	необходима помощь	необходима помощь
Кожные покровы:	телесного цвета	телесного цвета	телесного цвета
Сознание:	ясное	ясное	ясное
Пульс:	86 уд. в мин.	80 уд в мин.	75 уд. в мин
АД:	110/70  мм.рт.ст.	120/80 мм.рт.ст.	110/70 мм.рт.ст.
ЧДД:	22 в мин.	20 в мин.	15 в мин.
Температура тела:	36,6 С	36,8 С	36,6 С
Аппетит:	отсутствует	снижен	снижен
Стул:	оформлен, 1 раз в сутки	оформлен, 1 раз в сутки	оформлен, 1 раз    в сутки
Мочеиспускание:	2 раза в сутки, цвет темно-желтый,	5 раз в сутки, цвет желтый,	5 раз в сутки, цвет
Сон:	беспокойный	беспокойный	спокойный
Осложнения при введении лекарств:	не отмечались	не отмечались	не отмечались

План реабилитации

Реабилитационные цели:

 

Цели	Содержание	Результат
Краткосрочная	Облегчить состояние.	Достигнут
Долгосрочная	Предотвратить развитие осложнений.	Достигнут

 

Мероприятия:

 

Мероприятия	Кол – во, кратность	Дата
Диетотерапия	Рекомендуется стол №7а. В рационе резко ограничены белки, умеренно снижены жиры и углеводы, за счет этого уменьшилась общая калорийность. Общая калорийность составляет около 2000 ккал. Приготовление пищи осуществляется на воде или пару, без соли. Готовые блюда перетираются и в таком виде подаются больному.	04.05.2020
ЛФК	Динамические упражнения. Время 20 минут.	04.05.2020
Массаж (спины,передней части грудной клетки)	10 - 15 процедур (через день). Время 10 – 15 минут.	04.05.2020
Физиотерапия (апликации парафина)	15 - 20 процедур, ежедневно. Время 15 - 30 минут	04.05.2020
Физиотерапия (УФО – терапия)	10 - 12 процедур, через день. Время 10 -25 минут.	04.05.2020

 

Результат реабилитации / рекомендации:

1. снижение риска обострения заболевания;

2. улучшение обмена веществ;

3. уменьшение массы тела до оптимальных показателей;

4. формирование навыков правильного питания;

5. общее улучшение физического состояния и качества жизни.

Реализация плана реабилитации

День

Диетотерапия

Примерное меню на день при экссудативном плеврите:

Первый завтрак: каша молочная овсяная - 200, масло сливочное - 20, омлет - 100, какао - 150

Второй завтрак: морковное пюре - 100, сок абрикосовый - 100

Обед: борщ на мясном бульоне со сметаной - 200, бефстроганов - 150 с картофельным пюре - 200, компот из сухофруктов -150 мл

Полдник: отвар шиповника – 150 мл

Ужин: рыба отварная - 80, пудинг творожный с морковью - 150, чай с лимоном - 180.

На ночь: молоко - 100.

ЛФК.

Цели ЛФК

- общеукрепляющее воздействие на организм больного;

- усиление резорбции экссудата;

- предотвращение плевральных сращений;

- профилактика деформаций клетки и позвоночника;

- восстановление функции аппарата внешнего дыхания.

 

 

Постельный режим:

Данный режим назначается в первые дни прохождения лечения, он включает в себя упражнения статического и динамического характера, которые выполняются пациентом лежа на спине или на больном боку. При этом врач осуществляет наблюдение за состоянием больного и контролирует частоту его пульса. Тренировка проходит в медленном или умеренном темпе с повторением каждого упражнения по несколько раз, при этом необходимо выполнять каждое движение с максимальной амплитудой. Продолжительность комплекса ограничена 10 минутами, но выполнять упражнения нужно каждые 1-2 часа. Ниже приведены примеры упражнений при постельном режиме (исходное положение – лежа, количество повторений от 3 до 5 раз).

1. Медленно подтянуть правую ногу к животу или груди, соблюдая ровное ритмичное дыхание. То же самое необходимо проделать с левой ногой.

2. Несколько раз плавно поднять вверх руку со стороны пораженного легкого. При необходимости можно помогать себе другой рукой.

3. На вдохе поднять вверх руку, на выдохе осторожно надавить ею на боковую сторону грудной клетки.

4. Постараться изобразить ходьбу, выполняя маленькие шаги в воздухе над кроватью (облегченный вид упражнения «велосипед»).

5. Ногу, согнутую в тазобедренном суставе, отвести в сторону и поднять ее до уровня грудной клетки. Выполняется поочередно для каждой ноги. Необходимо внимательно следить за дыханием, не задерживая его.

6. Не вставая с кровати, поочередно выполнить наклоны в правую и левую сторону, соблюдая ритмичное дыхание.

Массаж.

Больной садится или ложится на бок.

1. Массаж начинается с воздействия на паравертебральные зоны L5-1, D9-3, С4-3 с поочередным использованием поглаживания, растирания, разминания и вибрации.

2. Затем последовательно производится массаж:

- широчайших мышц спины, грудино-ключично-сосцевидных мышц, надлопаточной и меж лопаточной области с поочередным использованием поглаживания, растирания концевыми фалангами пальцев и локтевым краем кисти, непрерывистой вибрации, похлопывания;

- под-и надключичных зон с поочередным использованием поглаживания, растирания концевыми фалангами пальцев, штрихования, пунктирования, непрерывистой вибрации;

- передних зубчатых мышц, больших грудных мышц, межреберных проме

- жутков и реберных дуг, диафрагмы с поочередным использованием непрерывистой

- вибрации, ритмичного надавливания над легкими на груди и на спине;

- грудной клетки с использованием приема ее сдавливания по аксиллярным линиям на уровне V-VII ребер.

4. Массаж заканчивается дыхательными упражнениями.

Курс лечения плеврита составляет 12-15 сеансов, проводимых ежедневно или с интервалом в один день. Продолжительность каждой процедуры - 15-20 минут.

День.