План реабилитации пациента

Государственное автономное образовательное учреждение               среднего профессионального образования Республики Крым

«Евпаторийский медицинский колледж»

Сестринская история болезни

по защите

(преддипломной практики)

 

 

Работа студентки 3 курса 3 группы

Джемиловой Эльмиры Эрнесовной        

                                        Методический руководитель

                                                 Котар Татьяна Терентьевна

 

Дата____________

Оценка_________

 

Пациент (Ф.И.О.): Лазукин Александр Александрович       

Возраст: 48 лет

Сестринский диагноз: тупые ноющие боли в пояснично-крестцовой области, ягодице с отдачей в правое бедро, голень, стопу, боль усиливается при ходьбе, при поднятии тяжёлых предметов, ограничение объёма активных движений при наклонах туловища.

Диагноз основного заболевания: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела.

Сестринская история болезни

Отделение неврологическое

Дата поступления 27.04.2020 Время поступления 14:30

I. Биографические данные

1. Ф.И.О.: Лазукин Александр Александрович       

2. Как обращаться к пациенту: Александр

3. Дата рождения: 11.05.1972 (полных лет) 48

4. Пол: мужской

5. Домашний адрес: г. Евпатория, улица Демышева, д. 15, кв. 10

6. Семейное положение: не женат

7. Профессия: слесарь

8. Место работы: ремонтно-механический цех

9. Должность: слесарь-ремонтник

10.Образование: среднее профессиональное

 

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): тупые ноющие боли в пояснично-крестцовой области.

2. Жалобы: тупые ноющие боли в пояснично-крестцовой области, ягодице с отдачей в правое бедро, голень, стопу, боль усиливается при ходьбе, при поднятии тяжёлых предметов, ограничение объёма активных движений при наклонах туловища.

3. Проблемы пациента: ограничение объема активных движений при наклонах туловища, тупая и ноющая боль в пояснично-крестцовой области.

История настоящего заболевания

Считает себя больным: с января 2020 года, когда впервые постепенно появилась ноющая боль в пояснице и в верхнем отделе ягодицы слева в покое, усиливающаяся при движении. Начало заболевания ни с чем не связывает. Первые симптомы данного заболевания проявились в виде тупых болей в поясничной области, иррадиирующих в ногу, усиливающиеся при ходьбе и поднятии тяжёлых предметов. Обратился к неврологу по месту жительства. Лечился амбулаторно, какими именно препаратами назвать затрудняется. С начала февраля находился на больничном в течение 30 дней, после чего был выписан с улучшением, но окончательного исчезновения болей не отмечает. Продолжил лечение во время отпуска в течение 30 дней. Вышел на работу в начале апреля, проработав 3 недели, боли усилились, в связи с чем был госпитализирован 27.04.2020 в неврологическое отделение. На фоне проводимого в стационаре лечения отмечает уменьшение болей.

История жизни

1.Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина.

Венерических заболеваний, туберкулеза, обменных заболеваний, инфекционного гепатита, ВИЧ – инфекции: нет

2.Факторы риска для здоровья:

Наследственность: не отягщена

Профессиональные факторы: нет

Вредные привычки: нет

3. Аллергический анамнез: не отягощен.   

4.Условия жизни: материально-бытовые удовлетворительные, живут в благоустроенной квартире.

 

III. Объективное обследование

 

Физическое состояние

Сознание: ясное     

Состояние: удовлетворительное    

Положение: активное

Телосложение: нормостеническое

Рост: 180 см

Вес: 90 кг

Температура тела: 36, 6°С

Кожа и видимые слизистые оболочки: бледно - розового цвета, тургор кожи нормальный. Шелушения, очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, «сосудистых звездо-чек», ангиом, рубцов, расчесов, сыпи, зуда – нет. Видимые слизистые оболочки: без изменений, бледно-розового цвета, нормальной влажности.

 

Придатки кожи: Оволосение: тип оволосения соответствует полу.

Ногти: форма правильная – овальная, ровная поверхность, прозрачные.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

 

Периферические лимфоузлы: (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные) пальпируются, не увеличены.

 

Костно-мышечная система: При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Степень развития мышц умеренная, при пальпации мышц болезненности нет, сила мышц в кисти, бёдрах, голени - умеренная, повышенный мышечный тонус преобладает в сгибателях верхних и нижних конечностей, судорог нет.

 

Дыхательная система:

Число дыханий: 18/мин

Ритм: ритмичный

Кашель: отсутствует

Система органов кровообращения

ЧСС: 85/мин

Пульс: одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота – 85 пульсовых волн в минуту стоя и лежа, удовлетворительного напряжения и наполнения, средней величины, артериальная стенка мягкая, ровная, плоская, эластичная. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление: 120/80 мм.рт.ст.   

На левой руке: 120/80 мм.рт.ст.   

На правой руке: 120/80 мм.рт.ст.    

Боль в области сердца: –

Головная боль: –

Сердцебиение: –

Головокружение: –

Онемение и чувство покалывания конечностей: –

 

Пищеварительная система

Язык: обычных размеров, влажный, налёта нет.

Зубы: полость рта санирована.

Аппетит: не изменен

Рвота: отсутствует

Живот: Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Перистальтика не нарушена. Расширенные подкожные вены отсутствуют.

 

Мочеполовая система

Мочеиспускание: свободное

Дизурические расстройства: не отмечались

 

Нервно-психическое состояние

Эмоциональное состояние: переживание за свое здоровье

Ориентировка в окружающем: ориентируется в окружающем пространстве

Зрение: со слов пациента без особенностей

Слух: со слов пациента без изменений

Координация движений: не нарушена

Сон: нормальный

 

План реабилитации пациента

ФИО: Лазукин А.А.

Возраст: 48 лет.

Диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела.

Реабилитационные цели:

Цели	Содержание	Результат
Краткосрочная	Нормализация трофики в межпозвоночных диках пояснично-крестцового отдела, снятие мышечного спазма, улучшение состояния пациента.	Достигнут
Долгосрочная	Предотвратить развитие осложнений.	Достигнут

Мероприятия:

Мероприятия	Кол-во,кратность	Дата
Диета	По Певзнеру №15. 5-6 раз в день. 1.Следует придерживаться сбалансированной схемы белков жиров углеводов в рационе, пища должна быть разнообразной, богатой витаминами, минералами, клетчаткой, белками. Обогащение рациона солями кальция, необходимого для укрепления позвоночного столба. Для возмещения потери кальция нужно смело удваивать потребление молочных продуктов и включать в рацион бобовые.   2. Суточная норма жидкости – не менее 2 литров, для предотвращения дегидратации тканей межпозвоночных дисков.   3.Ограничение поваренной соли. В сутки достаточно 5 грамм, добавляемых в готовые блюда.   4. Ограничить высококалорийные продукты, ведущие к нарушению обмена веществ, отложению холестериновых бляшек в сосудах, дополнительной нагрузке на пораженные участки позвоночника.   5. Использовать в пищу больше зелени, свежих фруктов и ягод. Их употребление дает возможность организму получить необходимые минеральные вещества и витамины, которые отсутствуют в другой пище.	04.05.2020
Физиотерапия (Диадинамотерапия)	5-10 процедур, 10 минут, ежедневно	04.05.2020
Физиотерапия (электрофарез)	10 процедур, 20 минут. ежедневно	04.05.2020
Физиотерапия (ультразвук)	7-10 процедур, 5-10 минут, ежедневно или через день	04.05.2020
ЛФК	10-15 процедур, ежедневно, 30 минут	04.05.2020
Массаж пояснично-крестцового отдела	10-16 процедур, 15 минут, ежедневно	04.05.2020

Результат реабилитации / рекомендации:

1. разгрузка пояснично-крестцового отдела позвоночника от статического отягощения;

2. содействие мышечному расслаблению;

3. нормализация трофики в поврежденных межпозвонковых дисках.

4. повышение тонуса центральной нервной системы;

5. нормализация крово- и лимфообращения в поянично-крестцовом отделе позвоночника;

6. адаптация больного к бытовым и трудовым нагрузкам;

7. восстановление подвижности поясночно-крестцового отдела позвоночника;

8. общее улучшение физического состояния и качества жизни.

Реализация плана реабилитации:

День 1

Организация и контроль питания

Диета при остеохондрозе является важнейшей частью общего лечения, благодаря которой усиливается эффективность проводимых терапий и осуществляется общее оздоровление костно-суставной системы организма. Особых ограничений для правильной организации питания при данной патологии не существует. Важно только определить баланс употребляемых продуктов для подобного случая, учитывая калорийность и энергозатраты организма.

Пример диеты при остеохондрозе пояснично-крестцовой области:

1. Дробное питание 5-6 раз в день.

2. Следует придерживаться сбалансированной схемы белков жиров углеводов в рационе, пища должна быть разнообразной, богатой витаминами, минералами, клетчаткой, белками. Обогащение рациона солями кальция, необходимого для укрепления позвоночного столба. Для возмещения потери кальция нужно смело удваивать потребление молочных продуктов и включать в рацион бобовые.

3. Суточная норма жидкости – не менее 2 литров, для предотвращения дегидратации тканей межпозвоночных дисков.

4. Ограничение поваренной соли. В сутки достаточно 5 грамм, добавляемых в готовые блюда.

5. Ограничить высококалорийные продукты, ведущие к нарушению обмена веществ, отложению холестериновых бляшек в сосудах, дополнительной нагрузке на пораженные участки позвоночника.

6. Использовать в пищу больше зелени, свежих фруктов и ягод. Их употребление дает возможность организму получить необходимые минеральные вещества и витамины, которые отсутствуют в другой пище.

Проведение диадинамотерапии

Диадинамотерапия - воздействие на ткани пациента волновыми или непрерывными токами, что улучшает их обменные процессы и регенерацию клеток, тем самым снижая выраженность негативной симптоматики. Наиболее характерным клиническим эффектом действия диадинамических токов является обезболивающий. Такой эффект объясняется уменьшением давления нервных стволов, нормализацией трофических процессов и кровообращения. Процедура доступная и высокоэффективная, так как положительный результат отмечается после первого применения.