Детальная информация о пациенте

Кличка________________________Порода______________________________________

Пол: [ ] Кобель [ ] Сука [ ] Кобель (сука) кастрирован(а) [ ] Сука стерилизована

Дата рождения______________________________________________________________

Возраст, в котором собака попала к вам (если известен)___________________________

Дата приобретения_________________ Источник приобретения_____________________

Причина(ы), по которым вы взяли эту собаку:____________________________________

____________________________________________________________________________

Использовалась ли собака для разведения? [ ] да [ ] нет

Если ответ положительный, то в каком возрасте?___________________________________

Какую бы вы дали характеристику индивидуальным особенностям собаки?_____________

А. Анамнез

1. Пожалуйста, дайте краткое описание истории поведенческого расстройства, уделив особое внимание неоднократно возникавшим проблемам, а также средствам, которые вы применяли для их устранения.

Используйте дополнительные листы, если в этом будет необходимость.

2. Данные о вакцинациях:____________________________________________________

3. Дата последнего проведения противоглистной обработки:_______________________

4. Получает ли собака в настоящее время какие‑либо лекарственные средства (например, антиаллергические препараты, растительные или гомеопатические средства)?

 

Лекарственный препарат/ лечебное средство	Доза

5. Проводилось ли в прошлом медикаментозное лечение поведенческих нарушений у вашей собаки?

Если ответ положительный, перечислите названия лекарственных препаратов и их дозировку (включая растительные препараты и гомеопатические средства).

 

Лекарственный препарат/ лечебное средство	Доза

6. Проводится ли сейчас медикаментозное лечение нарушений поведения собаки? Если ответ положительный, перечислите названия лекарственных препаратов и их дозировку (включая растительные препараты и гомеопатические средства).

 

Лекарственный препарат/ лечебное средство	Доза

Б. Сведения о раннем периоде жизни собаки

1. Пожалуйста, приведите сведения о жизни вашей собаки в раннем возрасте (если они известны), включая: 1) сколько было щенков в помете, когда она родилась;_________ 2) в каком возрасте она была отнята от матери,_____________ 3) в каком возрасте была взята,______________ 4) выросла ли в доме или на улице,_______________ 5) теряла ли хозяев и приходилось ли ей бродяжничать____________, 6) была ли выкормлена вручную (искусственное вскармливание)_______________________ и т.д.

2. Насколько тесно общалась собака с людьми в первый год жизни?__________________

3. Какими методами вы пользовались для домашней дрессировки собаки?_____________

4. Как вы реагируете на ошибки, допускаемые собакой во время домашней дрессировки?_________________________________________________________________________

5. Водили ли вы собаку, когда она была щенком, на специальные занятия для щенков или на “встречи” с ними? Если ответ положительный, то дайте детальную информацию по этому вопросу________________________________________________________________

В. Дрессировка и послушание

1. Проводилось ли обучение собаки на курсах дрессировки? [ ] Да [ ] Нет

2. Если ответ положительный, то детализируйте его (когда, где, в каком возрасте, кто водил ее на занятия)____________________________________________________________

3. Какого типа дрессировка проводилась на этих курсах_____________________________

4. Каковы были успехи обучения собаки на курсах?

[ ] Очень хорошие [ ] Средние

[ ] Плохие [ ] Вас попросили не приводить больше собаку на занятия

Если с собакой отказались заниматься, то почему?__________________________________

5. Как вы думаете, собака обучена хорошо, средне или плохо?

[ ] Хорошо [ ] Средне [ ] Плохо

6. Какие команды собака надежно выполняет?

[ ] Сидеть! [ ] Стоять! [ ] Лежать! [ ] Апорт! [ ] Другие

7. Выполняет ли собака особые “трюки” (например, “умирает” или перекатывается по команде)? [ ] Да [ ] Нет

8. Тянет ли вас собака, когда находится на поводке? [ ] Да [ ] Нет

9. Бывает ли собака в определенных местах более послушной, чем в других?

[ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то детализируйте его:__________________________________

10. Бывает ли собака с определенными людьми послушнее, чем с остальными?

[ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то детализируйте его:__________________________________

11. Как вы пытаетесь изменить поведение собаки, когда она ведет себя неправильно?__________________________________________________________________________

1. Корма какого типа (приведите их коммерческие названия) вы даете своей собаке?__________________________________________________________________________

2. Сколько корма собака съедает за день?________________________________________

3. Когда и где вы кормите собаку?______________________________________________

4. Кто кормит собаку?________________________________________________________

5. Проявляет ли собака оборонительную агрессию (напрягается, рычит, лязгает зубами или кусается), связанную с кормом? [ ] Да [ ] Нет

Детали:______________________________________________________________________

6. Какой у собаки аппетит? [ ] Хороший [ ] Плохой

7. Как быстро ест собака? [ ] Быстро [ ] Медленно

8. Какие корма она больше всего любит?_______________________________________

9. Присутствуете ли вы, когда собака ест? [ ] Да [ ] Нет

10. Много ли пьет собака за день (в литрах)?____________________________________

11. Вводите ли вы в рацион какие‑либо добавки или лакомства [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то какие и почему?____________________________________