Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Нервно-эндокринная система.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании:

- жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья,

постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку,

повышение температуры тела до 37,6^о С, тошноту, изжогу, потерю

аппетита, общую слабость и головную боль.

- считает себя больной с начала ноября 2019года, когда появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, поднялась температура тела до 38,0^о С, возникла тошнота, рвота желчью, в последующие дни боли приняли постоянный характер.

- данных объективного обследования – язык обложен желтоватым налетом, живот резко болезненный при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера положительные. Печень увеличена, нижний край выступает из- под края реберной дуги на 1,0 см., болезненна.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный

калькулёзный холецистит.

Сопутствующее заболевание Нет.

Осложнения Нет.

Индивидуальный план обследования

I. Лабораторные методы исследования

1) Клинический анализ крови

2) Кровь на общий белок, трансаминазу, амилазу

3) Кровь на сахар

4) Кровь на остаточный азот, ПТИ

5) Коагулограмма

6) Кровь на печеночные пробы

7) Общий анализ мочи

8) Анализ мочи на белирубин, амилазу

9) Кровь на RW, ВИЧ

II. Инструментальные методы исследования

10) УЗИ органов брюшной полости

11) ЭКГ

12) ФГДС

13) Флюорография

Результаты обследования

Общий анализ крови от 1.04.20

Эритроциты 4,4х10¹² /л

Гемоглобин 118г/л

Цветовой показатель 1,0

Лейкоциты 12,9х10⁹ /л NB!

Эозинофилы 4%

Нейтрофилы:

палочкоядерные 5%

сегментоядерные 75%

Лимфоциты 13%

Моноциты 6%

СОЭ 58 мм/час NB!

2) Кровь на сахар 4,8 ммоль/л, ПТИ – 92%

Биохимический анализ крови от 1.04.20

Билирубин:

общий 11,1 мкмоль/л

прямой 1,0 мкмоль/л

непрямой 10,1 мкмоль

4) Кровь на RW от02.04.20 – отрицательно.

Общий анализ мочи от 2.04.20

 Количество 190,0

Цвет светло-жёлтая

Реакция кислая

Удельный вес 1003

Прозрачность полная

Белок нет

Сахар нет

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки незначительное количество

Лейкоциты 5-6 в поле зрения

Эритроциты нет

Бактерии ++

6) УЗИ от 3.04.20 Печень ЦР – 12,2 см, эхогенность повышена, однородна. Желчный пузырь увеличен 10,0 х 4,4 см, стенки утолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, выпота не выявлено. В полости, в том числе в Гартмоновском кармане множественные не смещаемые мелкие до 0,6-0,7 см. камни, холедох – 0,7 см. Поджелудочная железа не увеличена, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме.

Заключение: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии остроты.

Электрокардиограмма от 2.04.20

Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 68 в минуту, ЭОС нормальная (35 град.) PQ – 0,18 с.,QRS – 0,10 c., QT – 0,36 c. Низкоамплитудная кривая. Амплитуда R <= 6,0 мм. Во всех указанных отведениях I, II, III.

Флюорография от октября 2019 г.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании предварительного диагноза и данных дополнительных методов исследования, данных клинического анализа крови: лейкоцитоз – 12,9 х 10⁹ /л, СОЭ – 58 мм/ч, данных УЗИ органов брюшной полости: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты.

Клинический диагноз:

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный

калькулёзный холецистит.

Сопутствующее заболевание Нет.

Осложнения Билиарнозависимый хронический

панкреатит, латентная форма,

не рецидивирующий.

Лечение данной больной:

Иванова И.И. 45лет показано хирургическое лечение, так как консервативная терапия безуспешна и не эффективна, а также учитывая присоединившееся осложнение в виде билиарнозависимого хронического панкреатита, холецистэктомия является единственным способом лечения калькулёзного холецистита.

У данной больной планируется эндоскопическая холецистэктомия, противопоказаний нет.

Для купирования болевого приступа показано назначение ненаркотических анальгетиков и миотропных спазмолитиков:

Sol. Platyphyllini 0,2% - 2,0 в/м, Sol. Baralgini 5,0 в/м

Протокол лапароскопической холецистэктомии.

05.04.20г.Иванова И.И 45 г.

Длительность – 1 час 15 мин.

Послеоперационный диагноз: Острый калькулезный холецистит.

Дневник курации

30.04.20	Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы на боли в области правого подреберья, тупые. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 170/100 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 76 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печеночная тупость сохранена. Симптом Ортнера слабо положительный. Печень выступает из под реберной дуги на 1 см., край закруглен, болезненный. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики. Физиологические отправления в норме.	Режим общий Стол № 1 - а Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml в/в капельно Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml Sol. Baralgini 5 ml - 3 раза в день в/м Sol. Platyphyllini 0,2% 2,0 - в/м Sol. Dibazoli 1%-4,0 Sol. Papaverini hydrohloridi 2%-2,0 в/м Sol. Novocaini 0,25%- 200 В/в капельно
05.04.20	Первые сутки после операции. Состояние средней тяжести, ночь спала плохо. Жалобы на боли в надключичных областях на высоте вдоха и верхней половине живота (в области диафрагмы), сухость во рту, слабость, головокружение. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 37,4 С. Артериальное давление 140/90 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 88 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Язык суховат, обложен желтоватыми пленками. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается вялые кишечные шумы. Мочится самостоятельно. Повязка промокла кровью, по дренажу 50 мл. жидкой крови.	Режим постельный Стол № 0 Sol. Glucosi 5% - 500,0 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml Sol. Insulini 6 ед. Sol. Novocaini 0,25%-100ml, в/в капельно Поляризующая смесь – 100мл. в/в капельно Sol. Analgini 50%-2,0ml Sol. Dimedroli 1%-1 ml В/мышечно Sol. Gentamicini 80 mg 2 раза в день в/м.

Прогноз

Прогноз в отношении жизни при хирургическом лечении благоприятный, т.к. нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни.

Прогноз в отношении заболевания благоприятный, т.к. есть уверенность в выздоровлении.

Прогноз в отношении трудоспособности – больная временно нетрудоспособна, после выздоровления сможет вернуться на прежнюю работу.

Эпикриз

Иванова И. И 45 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в правую поясничную область и правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6^о С, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль. Из anamnesis morbi - считает себя больной с начала ноября 2019года, когда появились острые боли в правом подреберье, поднялась температура тела до 38,0^о С, возникла тошнота, рвота желчью (боли купированы введением баралгина бригадой СМП). В последующие дни боли приняли постоянный характер. По данным объективного обследования – желтоватый налёт на языке, при пальпации живота резкая болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Кера. Из данных клинического обследования: в общем анализе крови – лейкоцитоз (12,9 х10⁹ /л); повышение СОЭ –58 мм/ч, данные УЗИ – картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты, диффузные изменения в печени и поджелудочной железе. Основываясь на вышеперечисленном был поставлен клинический диагноз: основное заболевание – ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит; сопутствующее заболевание –нет; осложнения – билиарнозависимый хронический панкреатит, латентная форма, не рецидивирующий. Больной произведена эндоскопическая холецистэктомия. Послеоперационный период – без особенностей. В настоящее время больная продолжает лечение в стационаре.