2020-06-08
109Сестринская история болезни
Выполнил студент
3 курса 2 группы
Специальность 34.02.01
Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Долгих Вячеслав
«____» _________ 2020 г.
г. Евпатория, 2020
Пациент (Ф.И.О.) Козлов Андрей Сергеевич.
Возраст: 52 года
Сестринский диагноз: ноющаяболь в области левого подреберья, головокружение, быстрая утомляемость, плохой аппетит, нарушения сна.
Врачебный диагноз: восстановительный период после оперативного вмешательства по поводу разрыва селезенки вследствие тупой травмы живота с массивным внутренним кровотечением.
Сестринская история болезни.
Санаторно-курортное учреждение: Санаторий «Золотой берег»
Дата поступления: 27.04.2020
Время поступления: 10:00
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Козлов А.С.
2. Как обращаться к пациенту: Андрей Сергеевич
3. Дата рождения: 11.02.1968г. (полных лет) 52 года
4. Пол: мужской
5. Домашний адрес: г. Евпатория, ул. Некрасова, 15
6. Семейное положение: женат
7. Профессия: автомеханик
8. Место работы: ОАО «Крымэнерго»
9. Должность: водитель автокрана
10. Образование: среднее
II. Субъективные данные
Причина поступления в санаторий (со слов пациента): тупые боли в левом подреберье, плохое самочувствие.
Жалобы: плохое самочувствие, плохой аппетит и сон, боль в левом подреберье, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.
Проблемы пациента: боль в левом подреберье, астенический синдром.
История настоящего заболевания
Считает себя больным: с начала марта 2020 года, когда в результате ДТП произошел разрыв селезенки вследствие тупой травмы живота с массивным внутренним кровотечением. После оперативного вмешательства и гемотрансфузионной терапии в отделении интенсивной реанимации, был переведен в хирургическое отделение Евпаторийской городской больницы. В конце марта был выписан в связи с исчезновением симптомов и улучшением лабораторных показателей. После выписки режим не соблюдал. В апреле почувствовал ухудшения состояния. Затем усилились тупые боли в левом подреберье.
История жизни
1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит
2. Факторы риска для здоровья:
Наследственность: не отягощена
Вредные привычки: курение
Профессиональные факторы: частые стрессы
3. Аллергический анамнез: не отягощен
4. Условия жизни: удовлетворительные, живет в частном доме
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: ясное
Состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Телосложение: астенический тип телосложения.
Рост: 169
Вес: 70
Температура тела: 36,7 С
Кожа и видимые слизистые оболочки: без особенностей.
Придатки кожи: подкожно - жировая клетчатка развита хорошо.
Периферические лимфоузлы: не пальпируются.
Костно – мышечная система: мышцы развиты удовлетворительно, сила и тонус сохранены, при пальпации уплотнений нет. Видимых деформаций костей нет, движения в суставах сохранены.
Число дыханий: 17/ мин.
Ритм: ритмичный.
Кашель: отсутствует.
Система органов кровообращения:
Пульс: 82/мин
Артериальное давление: 110/80
Боль в области сердца: отсутствует
Головная боль: отсутствует
Сердцебиение: при физических нагрузках
Головокружение: присутствует
Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует
Пищеварительная система:
Язык: розовый.
Зубы: сохранены, полость рта санирована.
Аппетит: понижен
Рвота: отсутствует
Живот: мягкий
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: свободное, 7-8 раз в сутки
Дизурические расстройства: отсутствует
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: сознание ясное
Ориентировка в окружающем: пациент ориентируется в окружающем
Зрение: со слов пациента: без особенностей
Слух: со слов пациента: без особенностей
Координация движений: не нарушена
Сон: бессонница.
IV. Программа реабилитации
Цель программы: Реабилитация пациента после инфузионно-трансфузионной терапии при лечении кровопотерь большого объема - восстановление физической работоспособности, обеспечение коррекции обменных процессов: водно-солевого, белкового и углеводного балансов, кислотно-основного состояния, нормализация функции селезенки после перенесенной травмы и оперативного вмешательства, что достигается разработкой индивидуальной программы с учетом тяжести патологического процесса и индивидуальных особенностей пациента реабилитации. Реабилитационные мероприятия включают в себя диетотерапию, лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение.
Программа реабилитационных мероприятий
| Мероприятия | Рекомендации | Кол-во | Время |
| Диетотерапия | · Диета № 11. Нацелена на повышение иммунитета, восстановление функций организма и поддержании жизненных сил. | Ежедневно | |
| ЛФК | · Лечебная физическая культура включает упражнения для всех мышечных групп, умеренной интенсивности, в среднем темпе. Занятия индивидуальные с инструктором. | Ежедневно10 занятий | 30 мин |
| · Занятие на тренажерах. | Ежедневно 8 сеансов | 20 мин | |
| · Скандинавская ходьба. Темп ходьбы средний (90-100 шагов в минуту). | Через день 10 занятий | 30 мин | |
| Физиотерапия | · Магнитотерапия общая, аппарат (УниСПОК) | Через день 8 проц. | 10 мин |
| · Лечебные ванны (жемчужные) t 36-37С | Через день 10 проц. | 15 мин |
Диетотерапия
Лечебно-оздоровительная диета-стол № 11 нацелена на улучшение питания, повышение в организме защитных сил и усиление регенерирующих процессов в пораженных болезнью органах.
Достоинства диеты-стола 11
· Укрепление иммунитета;
· Повышение уровня гемоглобина;
· Восполнение дефицита биологически активных и питательных веществ и витаминов;
· Повышение сопротивляемости организма к инфекциям.
Принцип питания лечебной диеты-стола № 11 заключается в повышенном употреблении белковой и витаминизированной пищи. Количество углеводов и жиров в пищевом рационе также повышается, но в умеренных количествах.
Калорийность и химический состав
· Общая калорийность блюд – 3400 ккал;
· 130 грамм белков, из них 60 % — животные;
· 450 грамм углеводов;
· 120 грамм жиров, где 25 % должно быть отдано жирам растительного происхождения;
· Объем жидкости для диеты-стола 11 должен составлять не менее 1,5 литра;
· Количество соли – 15 грамм.
Кулинарная технология по приготовлению блюд стола-диеты № 11 состоит из тушения, отваривания, запекания и парового способа.
Диета 11 стол включает в свой пищевой список следующие продукты:
· Макаронные изделия и крупы;
· Любые молочные продукты;
· Нежирные виды мясных блюд, морепродуктов, рыбы, субпродуктов и птицы;
· Овощи;
· Яйца;
· Ягоды, фрукты – в любом виде;
· Любые напитки;
· Ржаной, отрубной и пшеничный хлеба, печенье, бисквиты, пирожки (печеные), ватрушки и т.д.;
· Бобовые;
· Натуральное варенье и мед;
· Оливковое, растительное и сливочное масла.
Повышенное внимание при составлении лечебного рациона необходимо уделить сыру, творогу, блюдам из гречки и овсянки. Из пищевого рациона стола-диеты № 11 необходимо полностью исключить жирную, острую и жареную пищу, сало, кулинарный жир, алкоголь, газированные сладкие напитки, торты и пирожные.
Противопоказанием к применению диетической методики является наличие заболеваний органов пищеварения.
Примерное меню на один день:
- Завтрак: напиток апельсиновый, омлет с натуральными сосисками, салат капустный;
- Ланч: кунжутное печенье, чай с нежирными сливками;
- Обед: отвар брусничный, грибной борщ, запеканка из филе куриного, зелени и картофеля;
- Полдник: свежеприготовленный морковный сок, творог;
- Ужин: гречневые котлеты, тыквенный пудинг, молоко.
Количество дней: ежедневно
Время: строго в отведенные часы.
ЛФК
Задачи ЛФК в поздний послеоперационный период (10 - 20 дней):
- восстановление обмена веществ;
- восстановление функций дыхательной и пищеварительной системы;
- стимуляция процессов регенерации;
- укрепление брюшного пресса;
- адаптация ССС и дыхательной системы к повышающимся физическим нагрузкам.
Используют упражнения для всех мышечных групп конечностей и туловища, включая специальные упражнения для укрепления мышц брюшного пресса. Общеразвивающие упражнения сочетают со статическими и динамическими, включается дозированная ходьба с высоким подниманием бедра.
После упражнений, охватывающих большие мышечные группы и вызывающих значительные физиологические изменения в организме, необходимо включать паузы отдыха, использовать статические дыхательные упражнения, упражнения на расслабление.
Выполняют их, как правило, с полной амплитудой, а для мелких и средних мышечных групп — в быстром темпе. Каждое упражнение повторяется 4-8 раз.
Комплекс лечебной гимнастики при травме селезенки.
1. И. п. — лежа на спине, руки вдоль туловища. Спокойное статическое, смешанное дыхание. 3-4 раза.
2. И. п. — то же. Одновременное сгибание и разгибание рук в локтевых суставах с одновременным сжатием и разжатием пальцев; 4-5 раз, темп медленный, дыхание свободное.
3. И. п. — то же. Поочередное тыльное и подошвенное сгибание стоп; 5-10 раз каждой ногой, темп средний.
4. И. п. — лежа на спине, руки согнуты к плечам. Развести локти в стороны — вдох, прижать локти к грудной клетке с наклоном головы вперед — выдох; 4-5 раз, темп медленный.
5. И. п. — лежа на спине, руки на поясе. Поочередно согнуть и разогнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, скользя стопой по коврику; 4-5 раз каждой ногой, темп медленный.
6. И. п. — лежа на спине, руки вдоль туловища. Развести руки в стороны — вдох, вернуться в и. п. — выдох; 4-5 раз, темп медленный.
7. И. п. — лежа на спине, руки на поясе. Одновременное разведения прямых ног в стороны, скользя стопами по коврику; 4-5 раз, дыхание свободное, темп средний.
8. И. п. — лежа на спине, руки вдоль туловищ. Развести руки в стороны — вдох, обхватить грудную клетку руками — выдох; 3-4 раза, темп средний.
9. И. п. — лежа на спине, руки развести в стороны, ноги вместе. Повороты туловища в стороны с одновременным всплеском ладонями; 2-3 раза в каждую сторон, темп средний.
10. И. п. — лежа на левом боку. Спокойное дыхание в течение 30 сек.
11. И. п. — лежа на левом боку, левая рука под головой. Сгибание правой ноги в коленном и тазобедренном суставе — выдох, возвращение в и. п. — вдох; 3-4 раза, темп средний.
12. И. п. — лежа на спине, руки вдоль туловища. Поднять прямые руки вверх — вдох, опустить руки с мышечным расслаблением и потряхивание — выдох; 3-4 раза, темп медленный.
13. И. п. — то же. Полное мышечное расслабление в течение 15-20 сек.
Количество дней: ежедневно, курс 10 занятий по 30 минут
Занятия на тренажерах, скандинавская ходьба и физиотерапевтические процедуры, их описание и показания к ним были подробно рассмотрены в дневнике производственной практики.
| Цели | Содержание | Результат |
| Краткосрочная | Уменьшение боли в левом подреберье, улучшение состояния пациента. | Достигнут |
| Долгосрочная | Предотвратить развитие осложнений. | Достигнут |
Оценка результатов
Козлов Андрей Сергеевич, 52 года, находился в санатории «Золотой берег» с 27.04.2020 года с врачебным диагнозом: восстановительный период после оперативного вмешательства по поводу разрыва селезенки вследствие тупой травмы живота с массивным внутренним кровотечением.
Проблемы при поступлении: плохое самочувствие, плохой аппетит и сон, боль в левом подреберье, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.
Оценка результатов ухода: за время пребывания в санатории была устранена боль в левом подреберье, появился аппетит, улучшился сон, с пациентом проведены беседы о необходимости соблюдения диеты и озанятиях ЛФК в домашних условиях.
Цель реабилитации достигнута.
