Республика Беларусь, Минская область, г. мммм

Ул. Кпппппп, д. 65, кв. 219

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.

Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой

(наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом “О персональных данных” указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись

Дата заполнения

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя
Подтверждаю
	(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,

принявшего решение)
Подпись		Дата

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

Заявление			направляется в
	(фамилия и инициалы заявителя)

(наименование территориального органа МВД России)

(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)
Подпись		Дата

Заполняется сотрудником территориального органа МВД России

Заявление
	(фамилия и инициалы заявителя)
направляется в

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом

(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)
Подпись		Дата

Заполняется сотрудником территориального органа МВД России

Информация о решении

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации)
об участии
		(фамилия и инициалы заявителя)
в
	(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия

добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)

(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
Подпись			Дата

Заполняется сотрудником территориального органа МВД России

Результаты проверок по учетам МВД России и ФСБ России

(фамилия и инициалы заявителя)		(результат проверки)
члены семьи заявителя:

(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
Подпись	Дата

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

С решением уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию Государственной программы
	ознакомил
(фамилия и инициалы заявителя)			(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
Подпись		Дата

Заполняется соотечественником, подавшим заявление
об участии в Государственной программе

С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной программы переселения условиями:

(согласен (согласна)/ не согласен (не согласна))		(фамилия и инициалы заявителя)
Подпись	Дата