Ул. Кпппппп, д. 65, кв. 219
Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.
Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.
Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой
(наименование субъекта Российской Федерации)
Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом “О персональных данных” указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.
|
|
Достоверность представленной информации подтверждаю.
Подпись | Дата заполнения |
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя | ||||||
Подтверждаю |
| |||||
| (должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника, | |||||
| ||||||
принявшего решение) | ||||||
Подпись |
| Дата | ||||
| ||||||
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
Заявление |
| направляется в |
| ||||||
| (фамилия и инициалы заявителя) |
|
| ||||||
| |||||||||
(наименование территориального органа МВД России) | |||||||||
| |||||||||
(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление) | |||||||||
Подпись |
| Дата |
|
| |||||
|
|
|
| ||||||
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
Заявление
|
| |||||||||
| (фамилия и инициалы заявителя) | |||||||||
направляется в |
| |||||||||
| ||||||||||
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) | ||||||||||
для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом | ||||||||||
| ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление) | ||||||||||
Подпись |
| Дата |
| |||||||
|
| |||||||||
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
Информация о решении |
| |||||||
| ||||||||
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти | ||||||||
| ||||||||
субъекта Российской Федерации) | ||||||||
об участии |
| |||||||
| (фамилия и инициалы заявителя) | |||||||
в |
| |||||||
(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия | ||||||||
| ||||||||
добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом) | ||||||||
| ||||||||
(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено) | ||||||||
| ||||||||
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму) | ||||||||
Подпись |
| Дата | ||||||
|
| |||||||
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
Результаты проверок по учетам МВД России и ФСБ России | ||||||
|
| |||||
(фамилия и инициалы заявителя) |
| (результат проверки) | ||||
члены семьи заявителя: |
| |||||
|
| |||||
(фамилия и инициалы члена семьи) |
| (результат проверки) | ||||
|
| |||||
(фамилия и инициалы члена семьи) |
| (результат проверки) | ||||
|
| |||||
(фамилия и инициалы члена семьи) |
| (результат проверки) | ||||
|
| |||||
(фамилия и инициалы члена семьи) |
| (результат проверки) | ||||
| ||||||
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму) | ||||||
Подпись |
| Дата | ||||
| ||||||
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
С решением уполномоченного органа исполнительной власти | |||||||
| ознакомил |
| |||||
(фамилия и инициалы заявителя) |
| (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму) | |||||
Подпись |
| Дата | |||||
|
| ||||||
Заполняется соотечественником, подавшим заявление
об участии в Государственной программе
С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной программы переселения условиями: | |||||||
|
|
| |||||
(согласен (согласна)/ |
| (фамилия и инициалы заявителя) | |||||
Подпись |
| Дата | |||||
|
| ||||||
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
при выдаче свидетельства участника Государственной программы
Выдано свидетельство участника Государственной программы: | ||||||||||||||||||||||
серия | номер |
| дата выдачи | “ | ” |
| 20 | г. | ||||||||||||||
Свидетельство участника Государственной программы получил. | ||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
| (подпись заявителя) | |||||||||||||||||||||
“ | ” |
| 20 | г. | ||||||||||||||||||
(дата получения) | ||||||||||||||||||||||