Согласие на обработку персональных данных

Заявление

Об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в виде денежной выплаты, натуральной помощи (нужное подчеркнуть).

Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:

1. _____________________________________________________________

_______________(подпись)

2. ______________________________________________________________

_______________(подпись)

3. _____________________________________________________________

_______________(подпись)

4. ______________________________________________________________

_______________(подпись)

Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление

документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на право на получение государственной социальной помощи. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями уполномоченного органа не возражаю.

Дата _______________ Подпись заявителя ________________________

Принято документов _______ Принял __________________________(подпись)

Перечень принятых документов прилагается.

Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с заявителем по одному адресу:
Ф.И.О.	Год рож дения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работаю- щий пенсионер, пенси- онер по возрасту, пен- сионер по инвалиднос- ти, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель

В таблице указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:
№ п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес., предшествующих месяцу обращения (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. – указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. – указать их вид)
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
5.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

(Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме ________руб., удержанные по исполнительному листу № __________________от_______________________________________________в пользу__________________

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: __________ кв.м; форма собственности: ________________________;

число комнат ________.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть)

Сведения о недвижимости и ином имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое, наличие инвалидности):

Заявитель___________________________

Супруг (супруга)_____________________

Дети_______________________________

Другие совместно проживающие родственники_________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя)______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на условия выполнения социального контракта, в течение двух недель со дня их наступления.

___________ ____________________ __________

дата) (Ф.И.О.) (подпись)

Отметка о приеме анкеты _________________________________________

Согласие на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________,

(наименование документа, №, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в целях предоставления адресной государственной социальной помощи на основании социального

контракта даю согласие Государственному казенному учреждению Нижегородской области

«Управление социальной зашиты населения ______________________» на обработку моих персональных данных, а именно:

-фамилия, имя, отчество;

-пол, возраст;

-дата и место рождения;

-паспортные данные;

-адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

-номер телефона (домашний, мобильный);

-данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;

-семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться работодателю для предоставления мне льгот, предусмотренных трудовым и налоговым законодательством;

-сведения об осуществлении трудовой деятельности, профессии, образования;

-СНИЛС;

-ИНН

и на передачу заинтересованным сторонам, участвующим в реализации мероприятий, предусмотренных программой социальной адаптации.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

«___»______________ ____ г.