Наряд-допуск №

для работы в электроустановках

Ответственному руководителю
работ ______________________________________ допускающему _______________________________________
                               Фамилия, инициалы, кв. группа                                                              Фамилия, инициалы, кв. группа

Производителю
работ _______________________________________ наблюдающему _____________________________________
                           Фамилия, инициалы, кв. группа                                                        Фамилия, инициалы, кв. группа

с членами бригады _______________________________________________________________________________

Фамилия, инициалы, кв. группа

________________________________________________________________________________________________

Поручается _____________________________________________________________________________________

 

Работу выполнять: со снятием напряжения, без снятия напряжения на токоведущих частях и вблизи них, вдали от токоведущих частей, находящихся под напряжением (ненужное зачеркнуть)

Работу начать:    дата______________ время ___________________________

Работу закончить: дата______________ время ___________________________

МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ РАБОЧИХ МЕСТ

Наименование электроустановок, в которых нужно произвести отключения и установить заземления	Что должно быть отключено и где заземлено
1	2

Отдельные указания: _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Наряд выдал: дата _________ время ______ Подпись _________ Фамилия, инициалы _______________________

Наряд продлил до: дата __________ время _______ Подпись ________ Фамилия, инициалы _________________

Дата_____________ время ____________

РЕГИСТРАЦИЯ ЦЕЛЕВОГО ИНСТРУКТАЖА, ПРОВОДИМОГО ВЫДАЮЩИМ НАРЯД

Целевой инструктаж провел		Целевой инструктаж получил
Работник, выдавший наряд	_____________________ (фамилия, инициалы) ____________________ (подпись)	Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий)	________________ ___________ (фамилия, инициалы)        (подпись) ________________ ___________ (фамилия, инициалы)      (подпись)

 

РАЗРЕШЕНИЕ НА ПОДГОТОВКУ РАБОЧИХ МЕСТ И НА ДОПУСК К ВЫПОЛНЕНИЮ РАБОТ

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
1	2	3

Оборотная сторона наряда-допуска

 

Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: ______________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Допускающий ___________________________________________________________________________________ (подпись)

Ответственный руководитель работ

(производитель работ или наблюдающий)____________________________________________________________

(подпись)

 

РЕГИСТРАЦИЯ ЦЕЛЕВОГО ИНСТРУКТАЖА,

ПРОВОДИМОГО ДОПУСКАЮЩИМ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ДОПУСКЕ

Целевой инструктаж провел		Целевой инструктаж получил
Допускающий	_________________ (фамилия, инициалы) _________________ (подпись)	Ответственный руководитель, производитель работ (наблюдающий), члены бригады	фамилия, инициалы	подпись

ЕЖЕДНЕВНЫЙ ДОПУСК К РАБОТЕ И ВРЕМЯ ЕЕ ОКОНЧАНИЯ

Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное место				Работа закончена, бригада удалена
Наименование рабочего места	дата, время	подписи (фамилия, инициалы)		дата, время	Подпись производителя работ (наблюдающего) (подпись, фамилия, инициалы)
		допускаю- щего	производителя работ (наблюдающего)
1	2	3	4	5	6

РЕГИСТРАЦИЯ ЦЕЛЕВОГО ИНСТРУКТАЖА, ПРОВОДИМОГО ОТВЕТСТВЕННЫМ РУКОВОДИТЕЛЕМ (ПРОИЗВОДИТЕЛЕМ РАБОТ, НАБЛЮДАЮЩИМ)

Целевой инструктаж провел		Целевой инструктаж получил
Ответственный руководитель работ _______________ Производитель работ (наблюдающий)	__________________ (фамилия, инициалы) ________________ (подпись) __________________ _________________ (фамилия,инициалы) _________________ (подпись)	Производитель работ, члены бригады   ______________   Члены бригады	фамилия, инициалы	подпись
			фамилия, инициалы	подпись