Примечание: Идентификационные номера контактных лиц присваиваются при заполнении

20 21 22 23 24 25 26

1. Информация о лице, собирающем данные

Имя лица, собирающего данные

Организация лица, собирающего данные

Номер телефона

E-mail

Дата заполнения формы (дд/мм/гггг)

/ _/

2. Информация о респонденте (если он/а не является больным) – супруг (а), родителе, законном представителе детей до 18 лет

Фамилия Имя Отчество

Пол

□ Муж. □ Жен. □ Неизвестно

Дата рождения

/ _/

Кем приходится больному

Адрес респондента

Номер (моб.) телефона

3. Информация о контактном лице

Фамилия Имя Отчество

Пол

□ Муж. □ Жен. □ Неизвестно

Дата рождения

/ _/

Кем приходится больному

Адрес (село/город, район, область/регион)

Номер телефона

E-mail Адрес

Предпочтительный способ связи

□ Моб.телефон □ Рабочий телефон □ Домашний телефон □ E-mail

Гражданство

⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (указать____________________)

Страна проживания

⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (указать____________________)

ИИН

Место работы/учебы:

Адрес (организации/учебного заведения):

Должность:

Адрес (организации/учебного заведения):

4. Информация об эпидемиологических рисках

Совершали ли вы за последние 14 дней поездки в пределах страны?

□ Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ): /_ / ___ по/_ /_ Регионы: Посетил(а) города:

Совершали ли вы за последние 14 дней поездки за пределы страны?

□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ) и № рейса: /_ / по___ /________ _____ Посетил(а) страны: Посетил(а) города:

Был ли у вас контакт с кем-либо с подозреваемым или подтвержденным заражением 2019-nCoV за последние 14 дней?

□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», даты последнего контакта (ДД/ММ/ГГГГ): /_ /

Трудовая деятельность больного (указать место/учреждение)

□ Медицинский работник □ Работает с животными □ □ Сотрудник мед.лаборатории □ Студент/учащийся □ Другое, указать: По каждому виду деятельности указать место или учреждение:

Заполнить 4 раздел, если контактное лицо НЕ ЯВЛЯЕТСЯ медицинским работником.

4. Информация о прямом или непрямом контакте по месту проживания/работы/пребывания в стационаре (для лиц, не являющихся медработниками)

Тип контакта

□ Совместное проживание (член семьи) □ Совместное место работы/учебы

□ Контакт по стационару □ Контакт в самолете □Другое, указать:

Указать даты и продолжительность контактов с подтвержденным больным, начиная с первого контакта, когда первичный больной имел симптомы

(Добавить необходимое)

Дата

С /_ /_ (дд/мм/гггг)

По /_ /_____ (дд/мм/гггг)

Продолжительность

_________Дней, _______Часов, _____Минут

На каком расстоянии находились от больного

⬜ менее 1 метра, ⬜ 1-2 метра, ⬜ более 2-х метров

Был ли незащищенный прямой контакт с выделениями больного

⬜ да ⬜ нет ⬜ неизвестно

Был ли прямой физический контакт (уход, рукопожатие и др)

⬜ да ⬜ нет ⬜ неизвестно

Место и условия (отметить подходящее и указать название организации/адрес/рейс самолета/поезда)

□ Дом/квартира _____________________________________

□ Больница/мед.организация ___________________________

□ Место работы/учебы __________________________________

□ Организованная туристическая группа ____________________

□ Самолет/поезд_________________________________________

□ Пребывание в др. закрытом помещении (указать_____________________________________________)

□ Другое указать:________________________________________

Заключение по контакту

□ Контакт высокого риска (близкий контакт)

□ Контакт низкого риска

Заполнить 5 раздел, если контактное лицо ЯВЛЯЕТСЯ медицинским работником.

5 Информация о прямом или непрямом контакте (медицинские работники)
Название лечебного учреждения (где происходил контакт)
Название отделения
Медицинская (или другая) специальность	□ Врач □ Медицинская сестра □ Санитарка □ Другое_____________________________________
Указать даты и продолжительность контакта с подтвержденным больным	С _____ /_ /____ (дд/мм/гггг) По ____/_ /_____ (дд/мм/гггг)
Прямой физический контакт с больным (напр., прикосновение)	□ Да □ Нет, если да, то какой □ Осмотр □ Забор образцов крови □ Забор образцов из верхних дыхательных путей □ Забор образцов из верхних дыхательных путей □ Уборка помещения □ Другое_____________________________________
Какой тип СИЗ использовался медицинским работником?	□ Халат □ Хирургическая/медицинская маска □ Перчатки □ Респиратор N95 □ Респиратор FFP2 □ Респиратор FFP3 □ Защитные очки
Присутствовало ли контактное лицо во время процедуры с образованием воздушно-капельной взвеси (аэрозоля)? Если «Да», указать процедуру и дату	□ Да ⬜ Нет Процедура_____________________________________, Дата __________ /_ /____ (дд/мм/гггг)
Пользовалось ли контактное лицо каким-либо видом маски во время процедуры с образованием аэрозоля?	□ Хирургическая/медицинская маска □ Респиратор N95, □ FFP2 □ FFP3 □ Нет
Заключение по контакту медработника	□ Контакт высокого риска (близкий контакт) □ Контакт низкого риска

6a. Симптомы у контактного лица

Болеет ли на текущий момент?

□ Да □ Нет

Дата и время появления первого симптома

/ _/

Указать время в формате 24 часов

Максимальная температура

_____________ С

6b. Респираторные симптомы

Боль в горле

□ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _//

Кашель

□ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _//

Насморк

□ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _//

Одышка

□ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _//

6c. Другие симптомы

⬜ Рвота, ⬜Тошнота, ⬜ Диарея, ⬜ Головная боль, ⬜ Конъюнктивит, ⬜ Кровотечение из носа, ⬜ Судороги,

⬜Неврологические признаки, Если «Да», указать:

⬜ Другие симптомы, Если «Да», указать:

7. Имеющиеся состояния и болезни у контактного лица

Ожирение

□ Да □ Нет □ Неизвестно

Болезнь сердца

□ Да □ Нет □ Неизвестно

Астма, требующая медикаментозного лечения

□ Да □ Нет □ Неизвестно

Хроническая болезнь легких (не астма)

□ Да □ Нет □ Неизвестно

Хроническая болезнь печени

□ Да □ Нет □ Неизвестно

Хроническое гематологическое расстройство

□ Да □ Нет □ Неизвестно

Беременность

Да □ Нет □ Неизвестно

□ Первый □ Второй □ Третий □ Неприменимо

Если «Да», указать триместр:

Ожидаемый срок родов (дд/мм/гггг) / _/

Хроническая болезнь почек

□ Да □ Нет □ Неизвестно

Хронический неврологический дефицит/болезнь

□ Да □ Нет □ Неизвестно

Реципиент органа или костного мозга

□ Да □ Нет □ Неизвестно

Другие имеющиеся диагнозы

□ Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», указать:

Примечания, если применимо

8. Отбор проб для лабораторного исследования у контактных лиц после появления симптомов

Отбор дыхательной пробы

□ Да □ Нет □ Неизвестно

Дата отбора дыхательной пробы

/ ____/(дд/мм/гггг)

Тип отобранной дыхательной пробы?

□ Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки

□ Мазок из ротоглотки □Мокрота

□ Эндотрахеальный аспират □Бронхо-альвеолярный лаваж

□ Другое, указать_________________________

Была ли отобрана первая (базовая- в начале заболевания) серологическая проба?

□ Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», дата взятия базовой серологической пробы (дд/мм/гггг)

/ _/

Были ли отобраны вторая (через 2-3 недели) серологическая проба?

□ Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», какие пробы:

Если «Да», то дата отбора второй серологической пробы (дд/мм/гггг)

/ _/

Были ли взяты другие биологические образцы?

□ Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», то какие пробы: Дата (ы) отбора проб (дд/мм/гггг):

6. ____________________ / _/

7. ____________________ / _/

8. ____________________ / _/

9. ____________________ / _/

10.

9. Результаты лабораторного исследования

Пробы: Результаты:

□ Мазок из носа

□ Мазок из зева

□ Мазок из носоглотки

□ Мазок из ротоглотки

□ Мокрота

□ Эндотрахеальный аспират

□ Бронхо-альвеолярный лаваж

Другое, указать ______________

□ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________

Первая серологическая проба

□ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________

Вторая серологическая проба

□ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________

Другие биологические образцы(укажите тест):

_____________________

□ Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________

10. Режимно-ограничительные меры в отношении контактного лица

⬜ карантин в медучреждении

⬜ домашний карантин

⬜ Другое, уточните:

с / ____/(дд/мм/гггг) по ___/ ____/ (дд/мм/гггг)

Адрес и/или название учреждения, где находится под наблюдением: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Итоговый статус близкого контакта

⬜ Снят с наблюдения по завершении 24 дней с момента последнего контакта ___/ ____/ _________ (дд/мм/гггг)

⬜ Переведен в случай COVID-19 ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг), если Да, то

Присвоить идентификатор случая _________;

Указать: медучреждение госпитализации ________________________________________

Дату госпитализации ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг), дату выписки ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг)

⬜Умер (дата ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг) ⬜ Другое, укажите__________________________________

Если умер(ла), (Внимание: если эта информация на текущий момент не доступна, оставьте поле незаполненным и отправьте обновление, как только результаты станут известны) какова роль 2019-nCoV в смерти:

□ Основная/первичная причина

□ Дополнительная/вторичная причина

□ Не повлиял на смертельный исход

□ Неизвестно

Было ли проведено патологоанатомическое вскрытие?

□ Да □ Нет □ Неизвестно

Причина смерти, указанная в свидетельстве о смерти (указать)

Результаты по патологоанатомическому заключению, если имеется