Примечание: Идентификационные номера контактных лиц присваиваются при заполнении

1. Информация о лице, собирающем данные
Имя лица, собирающего данные
Организация лица, собирающего данные
Номер телефона
E-mail
Дата заполнения формы (дд/мм/гггг)	/ _/
2. Информация о респонденте (если он/а не является больным) – супруг (а), родителе, законном представителе детей до 18 лет
Фамилия Имя Отчество
Пол	□ Муж. □ Жен. □ Неизвестно
Дата рождения	/ _/
Кем приходится больному
Адрес респондента
Номер (моб.) телефона
3. Информация о контактном лице
Фамилия Имя Отчество
Пол		□ Муж. □ Жен. □ Неизвестно
Дата рождения		/ _/
Кем приходится больному
Адрес (село/город, район, область/регион)
Номер телефона
E-mail Адрес
Предпочтительный способ связи		□ Моб.телефон □ Рабочий телефон □ Домашний телефон □ E-mail
Гражданство		⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (указать____________________)
Страна проживания		⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (указать____________________)
ИИН
Место работы/учебы: Адрес (организации/учебного заведения):
Должность:
Адрес (организации/учебного заведения):


4. Информация об эпидемиологических рисках
Совершали ли вы за последние 14 дней поездки в пределах страны?		□ Да □ Нет □ Неизвестно
		Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ): /_ / ___ по/_ /_ Регионы: Посетил(а) города:
Совершали ли вы за последние 14 дней поездки за пределы страны?		□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ) и № рейса: /_ / по___ /________ _____ Посетил(а) страны: Посетил(а) города:
Был ли у вас контакт с кем-либо с подозреваемым или подтвержденным заражением 2019-nCoV за последние 14 дней?		□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», даты последнего контакта (ДД/ММ/ГГГГ): /_ /
Трудовая деятельность больного (указать место/учреждение)		□ Медицинский работник □ Работает с животными □ □ Сотрудник мед.лаборатории □ Студент/учащийся □ Другое, указать: По каждому виду деятельности указать место или учреждение:

Заполнить 4 раздел, если контактное лицо НЕ ЯВЛЯЕТСЯ медицинским работником.

4. Информация о прямом или непрямом контакте по месту проживания/работы/пребывания в стационаре (для лиц, не являющихся медработниками)
Тип контакта	□ Совместное проживание (член семьи) □ Совместное место работы/учебы □ Контакт по стационару □ Контакт в самолете □Другое, указать:
Указать даты и продолжительность контактов с подтвержденным больным, начиная с первого контакта, когда первичный больной имел симптомы (Добавить необходимое)	Дата	С /_ /_ (дд/мм/гггг)	По /_ /_____ (дд/мм/гггг)
	Продолжительность	_________Дней, _______Часов, _____Минут
	На каком расстоянии находились от больного	⬜ менее 1 метра, ⬜ 1-2 метра, ⬜ более 2-х метров
	Был ли незащищенный прямой контакт с выделениями больного	⬜ да ⬜ нет ⬜ неизвестно
	Был ли прямой физический контакт (уход, рукопожатие и др)	⬜ да ⬜ нет ⬜ неизвестно
	Место и условия (отметить подходящее и указать название организации/адрес/рейс самолета/поезда)	□ Дом/квартира _____________________________________ □ Больница/мед.организация ___________________________ □ Место работы/учебы __________________________________ □ Организованная туристическая группа ____________________ □ Самолет/поезд_________________________________________ □ Пребывание в др. закрытом помещении (указать_____________________________________________) □ Другое указать:________________________________________
Заключение по контакту		□ Контакт высокого риска (близкий контакт) □ Контакт низкого риска

Заполнить 5 раздел, если контактное лицо ЯВЛЯЕТСЯ медицинским работником.

5 Информация о прямом или непрямом контакте (медицинские работники)
Название лечебного учреждения (где происходил контакт)
Название отделения
Медицинская (или другая) специальность	□ Врач □ Медицинская сестра □ Санитарка □ Другое_____________________________________
Указать даты и продолжительность контакта с подтвержденным больным	С _____ /_ /____ (дд/мм/гггг) По ____/_ /_____ (дд/мм/гггг)
Прямой физический контакт с больным (напр., прикосновение)	□ Да □ Нет, если да, то какой □ Осмотр □ Забор образцов крови □ Забор образцов из верхних дыхательных путей □ Забор образцов из верхних дыхательных путей □ Уборка помещения □ Другое_____________________________________
Какой тип СИЗ использовался медицинским работником?	□ Халат □ Хирургическая/медицинская маска □ Перчатки □ Респиратор N95 □ Респиратор FFP2 □ Респиратор FFP3 □ Защитные очки
Присутствовало ли контактное лицо во время процедуры с образованием воздушно-капельной взвеси (аэрозоля)? Если «Да», указать процедуру и дату	□ Да ⬜ Нет Процедура_____________________________________, Дата __________ /_ /____ (дд/мм/гггг)
Пользовалось ли контактное лицо каким-либо видом маски во время процедуры с образованием аэрозоля?	□ Хирургическая/медицинская маска □ Респиратор N95, □ FFP2 □ FFP3 □ Нет
Заключение по контакту медработника	□ Контакт высокого риска (близкий контакт) □ Контакт низкого риска

	6a. Симптомы у контактного лица
	Болеет ли на текущий момент?	□ Да □ Нет
	Дата и время появления первого симптома	/ _/ Указать время в формате 24 часов
	Максимальная температура	_____________ С
	6b. Респираторные симптомы
	Боль в горле	□ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _//
	Кашель	□ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _//
	Насморк	□ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _//
	Одышка	□ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _//
	6c. Другие симптомы
	⬜ Рвота, ⬜Тошнота, ⬜ Диарея, ⬜ Головная боль, ⬜ Конъюнктивит, ⬜ Кровотечение из носа, ⬜ Судороги, ⬜Неврологические признаки, Если «Да», указать: ⬜ Другие симптомы, Если «Да», указать:

	7. Имеющиеся состояния и болезни у контактного лица
	Ожирение			□ Да □ Нет □ Неизвестно
	Болезнь сердца			□ Да □ Нет □ Неизвестно
	Астма, требующая медикаментозного лечения			□ Да □ Нет □ Неизвестно
	Хроническая болезнь легких (не астма)			□ Да □ Нет □ Неизвестно
	Хроническая болезнь печени			□ Да □ Нет □ Неизвестно
	Хроническое гематологическое расстройство			□ Да □ Нет □ Неизвестно
	Беременность			Да □ Нет □ Неизвестно □ Первый □ Второй □ Третий □ Неприменимо Если «Да», указать триместр: Ожидаемый срок родов (дд/мм/гггг) / _/
	Хроническая болезнь почек			□ Да □ Нет □ Неизвестно
	Хронический неврологический дефицит/болезнь			□ Да □ Нет □ Неизвестно
	Реципиент органа или костного мозга			□ Да □ Нет □ Неизвестно
	Другие имеющиеся диагнозы			□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать:
	Примечания, если применимо
	8. Отбор проб для лабораторного исследования у контактных лиц после появления симптомов
	Отбор дыхательной пробы		□ Да □ Нет □ Неизвестно
	Дата отбора дыхательной пробы		/ ____/(дд/мм/гггг)
	Тип отобранной дыхательной пробы?		□ Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки □ Мазок из ротоглотки □Мокрота □ Эндотрахеальный аспират □Бронхо-альвеолярный лаваж □ Другое, указать_________________________
	Была ли отобрана первая (базовая- в начале заболевания) серологическая проба?		□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», дата взятия базовой серологической пробы (дд/мм/гггг) / _/
	Были ли отобраны вторая (через 2-3 недели) серологическая проба?		□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», какие пробы: Если «Да», то дата отбора второй серологической пробы (дд/мм/гггг) / _/
	Были ли взяты другие биологические образцы?		□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», то какие пробы: Дата (ы) отбора проб (дд/мм/гггг): 6. ____________________ / _/ 7. ____________________ / _/ 8. ____________________ / _/ 9. ____________________ / _/ 10.
9. Результаты лабораторного исследования
Пробы: Результаты:
□ Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки □ Мазок из ротоглотки □ Мокрота □ Эндотрахеальный аспират □ Бронхо-альвеолярный лаваж Другое, указать ______________			□ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________
Первая серологическая проба			□ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________
Вторая серологическая проба			□ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________
Другие биологические образцы(укажите тест): _____________________ _____________________			□ Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________ □ Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________
	10. Режимно-ограничительные меры в отношении контактного лица
	⬜ карантин в медучреждении ⬜ домашний карантин ⬜ Другое, уточните:		с / ____/(дд/мм/гггг) по ___/ ____/ (дд/мм/гггг) с / ____/(дд/мм/гггг) по ___/ ____/ (дд/мм/гггг) с / ____/(дд/мм/гггг) по ___/ ____/ (дд/мм/гггг) Адрес и/или название учреждения, где находится под наблюдением: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	11. Итоговый статус близкого контакта
	⬜ Снят с наблюдения по завершении 24 дней с момента последнего контакта ___/ ____/ _________ (дд/мм/гггг) ⬜ Переведен в случай COVID-19 ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг), если Да, то Присвоить идентификатор случая _________; Указать: медучреждение госпитализации ________________________________________ Дату госпитализации ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг), дату выписки ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг) ⬜Умер (дата ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг) ⬜ Другое, укажите__________________________________
	Если умер(ла), (Внимание: если эта информация на текущий момент не доступна, оставьте поле незаполненным и отправьте обновление, как только результаты станут известны) какова роль 2019-nCoV в смерти:		□ Основная/первичная причина □ Дополнительная/вторичная причина □ Не повлиял на смертельный исход □ Неизвестно
	Было ли проведено патологоанатомическое вскрытие?		□ Да □ Нет □ Неизвестно
	Причина смерти, указанная в свидетельстве о смерти (указать)
	Результаты по патологоанатомическому заключению, если имеется