Уникальный идентификатор случая: , номер кластера (если применимо)

1. Текущий статус
□Жив(а) □ Умер(ла)
Категория случая при выявлении больного:	□ предположительный □ вероятный □подтвержденный
Заключительная категория случая:	□ предположительный □ вероятный □подтвержденный

2. Информация о лице, собирающим данные
ФИО
Место работы
Номер телефона
E-mail
Дата заполнения формы (дд/мм/гггг)	/ _/

3a. Идентификационная информация о больном
Фамилия
Имя и отчество
Пол	□ Муж. □ Жен. □ Неизвестно
Дата рождения (дд/мм/гггг)	/ ____/ □ Неизвестно
Номер (моб.) телефона_____________	E-mail__________
Гражданство:	⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (укажите____________________)
Страна проживания:	⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (укажите____________________)
Адрес проживания:
ИИН
Место работы/учебы:
Должность:
Адрес (организации/учебного заведения):
3b. Информация о респонденте (если он/а не является больным) – супруг (а), родителе, законном представителе детей до 18 лет
ФИО
Пол	Муж. □ Жен. □ Неизвестно
Дата рождения (дд/мм/гггг)	/ _/ , □ Неизвестно
Кем приходится больному
Адрес респондента
Номер (моб.) телефона	E-mail

4. Симптомы у больного (с момента начала болезни)
Дата появления первого симптома (дд/мм/гггг)	/ _/ □ Симптомы отсутствуют □ Неизвестно
Высокая температура тела (≥38 °C), в т.ч. ранее	□ Да □ Нет □ Неизвестно, (Указать максимальную___________)
Боль в горле	□ Да □ Нет □ Неизвестно
Насморк	□ Да □ Нет □ Неизвестно
Кашель	□ Да □ Нет □ Неизвестно
Одышка	□ Да □ Нет □ Неизвестно
Диарея	□ Да □ Нет □ Неизвестно
Другое	Указать____________________________

5. Отбор проб для лабораторного исследования
Отбор дыхательной пробы	□Да □ Нет □ Неизвестно
Дата отбора дыхательной пробы	/ ____/(дд/мм/гггг)
Тип отобранной дыхательной пробы?	□ Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки □ Мазок из ротоглотки □Мокрота □ Эндотрахеальный аспират □Бронхо-альвеолярный лаваж □ Другое, указать_________________________
Была ли отобрана первая (базовая- в начале заболевания) серологическая проба?	□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», дата взятия базовой серологической пробы (дд/мм/гггг) / _/
Были ли отобраны вторая (через 2-3 недели) серологическая проба?	□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», какие пробы: Если «Да», то дата отбора второй серологической пробы (дд/мм/гггг) / _/
Были ли взяты другие биологические образцы?	□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», то какие пробы: Дата (ы) отбора проб (дд/мм/гггг): 1. ____________________ / _/ 2. ____________________ / _/ 3. ____________________ / _/ 4. ____________________ / _/ 5.

6. Течение болезни: осложнения
Потребовалась ли госпитализация?	□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», название больницы
Потребовалось ли направить больного в ОИТ (отделение интенсивной терапии)	□ Да □ Нет □ Неизвестно
Острый респираторный дистрес-синдром (ОРДС)	□ Да □ Нет □ Неизвестно
Пневмония (на основании рентгенографии грудной клетки или КТ)	□ Да □ Нет □ Неприменимо (рент-я/КТ не проводилтсь) □ Дата / /
Другие тяжелые или угрожающие жизни болезни с инфекционным процессом	□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать:
Требуется ли искусственная вентиляция легких	□ Да □ Нет □ Неизвестно
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)	□ Да □ Нет □ Неизвестно
Другие осложнения (укажите)	____________________________________________________

7. Контакт с людьми в течение 14 дней до начала болезни

(далее вопросы этого пункта относятся к вышеуказанному временному промежутку)

Совершали ли вы поездки в пределах страныв течение 14 дней до начала болезни?

□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», то 1. укажите даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ): _____/ _ / по /_ /_ Адрес: Область_______________, город/населенный пункт______________________________, ул.______________, дом_______, кв._________ 2. укажите даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ): _____/ _ / по /_ /_ Адрес: Область_______________, город/населенный пункт______________________________, ул.______________, дом_______, кв._________

Совершали ли вы поездки за пределы страныв течение 14 дней до начала болезни?

□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ): /_ / по /_ /_ Посетил(а) страны:______________________________ Посетил(а) города:______________________________

	Был ли у вас контакт с кем-либо, у кого подозревали или подтвердили заболевание, вызванное коронавирусом, в течение 14 дней до начала болезни?		□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», даты последнего контакта (ДД/ММ/ГГГГ): /_ / Укажите это лицо (если знаете) и адрес проживания __________________________________________________________________________________________________________________
	Больной посещал любые массовые мероприятия (собрания/мероприятия/концерты и др.) за последние 14 дней до появления симптомов?		□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать:
	У пациента был контакт (возможность контакта) с людьми с похожим заболеванием (с температурой, признаками ОРВИ-насморк, кашель, одышка)		□ Да □ Нет □ Неизвестно, если Да, то уточните характер контакта_________________________________
	Укажите (место), где произошел (мог произойти) контакт в течение 14 дней до появления симптомов		□ Дома □ В больнице □ На рабочем месте □ В составе организованной тур. группы □ Неизвестно □ Другое, указать:
	Посещал ли больной или лечился в стационарном медучреждении в течение 14 дней до появления симптомов		□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать:
	Посещал ли больной амбулаторное медучреждение в течение 14 дней до появления симптомов		□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать:
	Посещал ли больной народного целителя в течение 14 дней до появления симптомов		□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать:
	Посещал ли больной место своей работы/учебы в течение 14 дней до появления симптомов		□ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать дату последнего посещения: /_ /
	Трудовая деятельность больного (указать место/учреждение)		□ Медицинский работник □ Работает с животными □ Сотрудник мед.лаборатории □ Студент/учащийся □ Другое, указать:_____________________________________ По каждому виду деятельности указать место или учреждение:

8. Результаты лабораторного исследования
Пробы: Результаты:
□ Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки □ Мазок из ротоглотки □ Мокрота □ Эндотрахеальный аспират □ Бронхо-альвеолярный лаваж Другое, указать ______________		□ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________
Первая серологическая проба		□ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________
Вторая серологическая проба		□ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________
Другие биологические образцы(укажите тест): _____________________ _____________________		□ Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________ □ Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________
	9. Состояние заполнения формы
	Форма заполнена		□ ⬜ да, полностью ⬜ нет, частично Если «Нет или заполнена частично», указать причину: □ Контакт утерян □ Отказ □ Другое, укажите: